預防性控制

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預防性控制(Preventive control)

　　按照控制活動的性質，可將控制劃分為預防性控制和更正性控制兩種類型。

　　預防性控制是為了避免產生錯誤或儘量減少今後的更正性活動，是為了防止資金、時間或其他資源的損耗而採取的一種預防保證措施。

　　使用這種控制措施，要求對整個運行活動的關鍵點有比較深刻的理解，能預見問題。一般說來，法律法規、規章制度、工作程式、人員訓練和培養計劃等，在管理活動中都起著重要的預防控制的作用。當然，這些預防性措施能否真正被遵守，還必須有良好的監控機構作為保證。^[1]

　　實施預防性控制方法的優點。可以促使管理者更多地進行自我控制，從而主動地對潛在的問題採取糾正措施；在向管理者個體委派任務時，有著較大的準確定，也為管理者定期、經常性的評價以及組織的培訓提供了依據；可以獲得下屬更多的信任與支持；會有效地減少組織運行中的種種偏差，節約經費開支。

　　案例：預防性控制在預防化療藥物靜脈外滲管理中的應用

　　化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏靜脈外，可導致局部皮膚及軟組織非特異性炎症，表現為輕度紅斑、局部疼痛、腫脹、局部組織壞死，嚴重者甚至經久不愈、潰瘍可深及肌健及關節川。而化療滲透率為0.1%一6%，實際的發生率可能更高。預防性控制是控制的一種類型，是為了避免產生錯誤，在計劃實施前採取的預防措施。新成立的病區，大多數護士未經過化療專業培訓。為防止化療過程中化療藥物靜脈外滲，減少病人的痛苦和醫療糾紛，2001年8月-2004年6月，本病區1100例病人共行靜脈化療4300人次，化療藥物有鉑類、紫杉類、長春鹼類、蔥環類等。通過應用預防性控制理論加強化療藥物靜脈外滲的管理，發生靜脈外滲僅6例，占0.14%，而且經處理未發生嚴重後果:

　　1.加強化療給藥的專業培訓

　　1）對護士進行化療藥物知識的培訓

　　通過制定培訓計劃、護士外出學習、專科醫生護士講課、系列專科知識講座、每月讀書筆記交流、組織討論等方法加強培訓。要求每一位護士熟知化療藥物的毒性反應，掌握化療藥物的使用方法，銘記發疙性化療藥名稱(尤其絲裂黴素和多柔比星等抗癌抗生素，長春新鹼和長春地辛等長春植物鹼），掌握滲出處理及化療防護等。通過每周早會提問、護理查房、每月專科理論實踐考核、不定期抽查、讀書筆記檢查等方法進行監督和強化。

　　2）化療病人靜脈護理的培訓

　　重點是合理使用靜脈和一次穿刺成功的技巧以及穿刺技術的練習。掌握註射部位和靜脈的選擇:對強刺激性和發疤性藥物，一般採用前臂靜脈，避免在曾做過放療、乳腺癌術後患側肢体實施靜脈穿刺。化療靜脈宜選擇粗直、彈性好、血流通暢、無壓痛、無損傷、易固定的靜脈，避免在同一部位反覆穿刺或24h內在被穿刺過靜脈穿刺點的下方選擇穿刺點，兩手臂靜脈交替使用，不主張下肢靜脈化療。

　　3）加強對護士的思想教育

　　從職業道德及法律的角度用實例教育護士，從化療藥物外滲給病人帶來的種種痛苦、護士所承擔的責任以及導致醫療糾紛等方面分析，使護士必須高度重視化療藥物外滲的問題。

　　2.制定靜脈化療操作流程

　　1）化療前向病人宣教

　　2）識別化療藥物的性質

　　包括發疙性、刺激性、非發疤性化療藥物。對一些新藥，必須詳細閱讀說明書。

　　3）選擇血管

　　4）選擇穿刺工具

　　提倡使用靜脈留置針，透明敷貼固定，便於觀察。

　　5）外塗藥物

　　對發疙性、刺激性化療藥物預防性地在註射部位用喜療妥、扶他林燙傷軟膏等外塗，減少進針處隱性外滲。

　　6）靜脈穿刺熟練

　　穿刺一次成功，避免反覆穿刺造成血管機械性損傷。

　　7）妥善固定針頭，避免滑脫或刺破血管

　　8）引路註射及化療後沖洗

　　按照50一100ml等滲液一化療藥物一100-200ml等滲液的順序輸註，這樣不僅可以防止化療藥物滲出，而且避免藥液滯留於血管內膜。只要液路通暢，應儘早輸人化療藥物。在不影響療效的前提下，化療藥物濃度不宜過高，速度不宜過快，聯合用藥時，應先註人非發疙劑，如均為發疙劑，應先註人稀釋量最少的那種，兩種化療藥之間用等滲液快速沖洗。

　　9）加強巡視並記錄

　　10）拔針壓迫

　　先拔出針頭，再立即用乾棉簽按壓穿刺點，壓迫5-10min，勿揉動，以免從針刺點外滲藥物。

　　3.建立相關規章制度

　　1）專科護士用藥制度

　　未進行化療專業培訓的護士不能進行化療用藥。無護士執照人員不能對當日化療病人進行靜脈穿刺;刺激性、發疤性化療藥物的靜脈穿刺必須由高年資護士完成。加強對實習、進修、新畢業護士的人科教育，指定專人負責帶教，主要針對化療藥物的正確應用。

　　2）化療前對病人宣教制度

　　化療前由總責任護士對所有化療病人及陪護進行化療前宣教，尤其是初次化療病人，做好解釋，消除病人的恐懼感，強調預防外滲的重要性，提高對化療外滲的認識，使病人配合治療。化療藥物靜脈滴入過程中，避免手臂活動，如有異常感覺，如局部疼痛腫脹或速度減慢等及時報告護士。

　　3）化療前靜脈評估制度

　　每日上午由總責任護士帶領責任護士對當日所有化療病人進行輸液前的靜脈評估，內容包括有無靜脈化療史、靜脈所在肢体情況、該靜脈有無穿刺化療經歷等。根據化療藥物選擇血管，指定專人註射，必要時由醫生行中心靜脈置管。

　　4）化療中巡視記錄製度

　　為督促護士加強巡視，建立了化療巡視登記本，將當日所有化療病人集中登記，根據化療藥物性質，每15一30min巡視一次，觀察液體滴人是否通暢，穿刺局部有無變紅或蒼白、腫脹、疼痛等，尤其老年人、感覺不敏感或不配合、神志欠清醒的病人應格外重視，加強看護和巡視，懷疑有滲出時要及早處理。發疙劑短時間內輸人時，必須床邊密切監護直至藥物完全輸人體內。

　　5）化療結束後的評價制度

　　每日下午由總責任護士帶領責任護士攜帶化療巡視登記本，對當日所有化療結束病人進行評價:化療藥物是否按時正確輸人;穿刺局部有無滲出和靜脈炎;是否及時處理;留置針是否已拔除;全身反應如何等。每日早晨由總責任護士帶領責任護士在床頭交接班時，對前幾日靜脈化療病人尤其是刺激性、發疙性化療藥物進行穿刺部位評估，併在癥狀評估表上記錄。因有些化療藥物因隱性滲出會出現穿刺部位遲發性的反應，如紅腫、疼痛、壞死等。所以，化療結束後需要跟蹤觀察2-3d。

　　控制是管理活動的五大職能之一，它使整個管理過程得以順利運轉、迴圈往複。預防性控制要求管理者對計劃運行中會出現的偏離因素及活動的關鍵點有深刻的理解，才能預見問題，採取預防性措施。在護理管理工作中，像各種規章制度、護理常規、技術操作流程、工作程式、人員培訓、工作計劃等都起著預防性控製作用。在設計預防性控制措施時，所遵循的原則都是為了更有效地達成組織目標。據報道，化療藥物在用藥護士未受過嚴格、系統的專業培訓情況下最易發生藥物外滲。因此，加強護士化療專業培訓是最重要的。制定規範的化療給藥流程作為操作指南，起著指導工作的作用。用一系列的規章制度來彌補、完善質量控制中的不足。護士長在以上措施的實施中應加強檢查和反饋，確保制度和規範落到實處。