预防性控制

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预防性控制(Preventive control)

　　按照控制活动的性质，可将控制划分为预防性控制和更正性控制两种类型。

　　预防性控制是为了避免产生错误或尽量减少今后的更正性活动，是为了防止资金、时间或其他资源的损耗而采取的一种预防保证措施。

　　使用这种控制措施，要求对整个运行活动的关键点有比较深刻的理解，能预见问题。一般说来，法律法规、规章制度、工作程序、人员训练和培养计划等，在管理活动中都起着重要的预防控制的作用。当然，这些预防性措施能否真正被遵守，还必须有良好的监控机构作为保证。^[1]

　　实施预防性控制方法的优点。可以促使管理者更多地进行自我控制，从而主动地对潜在的问题采取纠正措施；在向管理者个体委派任务时，有着较大的准确定，也为管理者定期、经常性的评价以及组织的培训提供了依据；可以获得下属更多的信任与支持；会有效地减少组织运行中的种种偏差，节约经费开支。

　　案例：预防性控制在预防化疗药物静脉外渗管理中的应用

　　化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，表现为轻度红斑、局部疼痛、肿胀、局部组织坏死，严重者甚至经久不愈、溃疡可深及肌健及关节川。而化疗渗透率为0.1%一6%，实际的发生率可能更高。预防性控制是控制的一种类型，是为了避免产生错误，在计划实施前采取的预防措施。新成立的病区，大多数护士未经过化疗专业培训。为防止化疗过程中化疗药物静脉外渗，减少病人的痛苦和医疗纠纷，2001年8月-2004年6月，本病区1100例病人共行静脉化疗4300人次，化疗药物有铂类、紫杉类、长春碱类、葱环类等。通过应用预防性控制理论加强化疗药物静脉外渗的管理，发生静脉外渗仅6例，占0.14%，而且经处理未发生严重后果:

　　1.加强化疗给药的专业培训

　　1）对护士进行化疗药物知识的培训

　　通过制定培训计划、护士外出学习、专科医生护士讲课、系列专科知识讲座、每月读书笔记交流、组织讨论等方法加强培训。要求每一位护士熟知化疗药物的毒性反应，掌握化疗药物的使用方法，铭记发疙性化疗药名称(尤其丝裂霉素和多柔比星等抗癌抗生素，长春新碱和长春地辛等长春植物碱），掌握渗出处理及化疗防护等。通过每周早会提问、护理查房、每月专科理论实践考核、不定期抽查、读书笔记检查等方法进行监督和强化。

　　2）化疗病人静脉护理的培训

　　重点是合理使用静脉和一次穿刺成功的技巧以及穿刺技术的练习。掌握注射部位和静脉的选择:对强刺激性和发疤性药物，一般采用前臂静脉，避免在曾做过放疗、乳腺癌术后患侧肢体实施静脉穿刺。化疗静脉宜选择粗直、弹性好、血流通畅、无压痛、无损伤、易固定的静脉，避免在同一部位反复穿刺或24h内在被穿刺过静脉穿刺点的下方选择穿刺点，两手臂静脉交替使用，不主张下肢静脉化疗。

　　3）加强对护士的思想教育

　　从职业道德及法律的角度用实例教育护士，从化疗药物外渗给病人带来的种种痛苦、护士所承担的责任以及导致医疗纠纷等方面分析，使护士必须高度重视化疗药物外渗的问题。

　　2.制定静脉化疗操作流程

　　1）化疗前向病人宣教

　　2）识别化疗药物的性质

　　包括发疙性、刺激性、非发疤性化疗药物。对一些新药，必须详细阅读说明书。

　　3）选择血管

　　4）选择穿刺工具

　　提倡使用静脉留置针，透明敷贴固定，便于观察。

　　5）外涂药物

　　对发疙性、刺激性化疗药物预防性地在注射部位用喜疗妥、扶他林烫伤软膏等外涂，减少进针处隐性外渗。

　　6）静脉穿刺熟练

　　穿刺一次成功，避免反复穿刺造成血管机械性损伤。

　　7）妥善固定针头，避免滑脱或刺破血管

　　8）引路注射及化疗后冲洗

　　按照50一100ml等渗液一化疗药物一100-200ml等渗液的顺序输注，这样不仅可以防止化疗药物渗出，而且避免药液滞留于血管内膜。只要液路通畅，应尽早输人化疗药物。在不影响疗效的前提下，化疗药物浓度不宜过高，速度不宜过快，联合用药时，应先注人非发疙剂，如均为发疙剂，应先注人稀释量最少的那种，两种化疗药之间用等渗液快速冲洗。

　　9）加强巡视并记录

　　10）拔针压迫

　　先拔出针头，再立即用干棉签按压穿刺点，压迫5-10min，勿揉动，以免从针刺点外渗药物。

　　3.建立相关规章制度

　　1）专科护士用药制度

　　未进行化疗专业培训的护士不能进行化疗用药。无护士执照人员不能对当日化疗病人进行静脉穿刺;刺激性、发疤性化疗药物的静脉穿刺必须由高年资护士完成。加强对实习、进修、新毕业护士的人科教育，指定专人负责带教，主要针对化疗药物的正确应用。

　　2）化疗前对病人宣教制度

　　化疗前由总责任护士对所有化疗病人及陪护进行化疗前宣教，尤其是初次化疗病人，做好解释，消除病人的恐惧感，强调预防外渗的重要性，提高对化疗外渗的认识，使病人配合治疗。化疗药物静脉滴入过程中，避免手臂活动，如有异常感觉，如局部疼痛肿胀或速度减慢等及时报告护士。

　　3）化疗前静脉评估制度

　　每日上午由总责任护士带领责任护士对当日所有化疗病人进行输液前的静脉评估，内容包括有无静脉化疗史、静脉所在肢体情况、该静脉有无穿刺化疗经历等。根据化疗药物选择血管，指定专人注射，必要时由医生行中心静脉置管。

　　4）化疗中巡视记录制度

　　为督促护士加强巡视，建立了化疗巡视登记本，将当日所有化疗病人集中登记，根据化疗药物性质，每15一30min巡视一次，观察液体滴人是否通畅，穿刺局部有无变红或苍白、肿胀、疼痛等，尤其老年人、感觉不敏感或不配合、神志欠清醒的病人应格外重视，加强看护和巡视，怀疑有渗出时要及早处理。发疙剂短时间内输人时，必须床边密切监护直至药物完全输人体内。

　　5）化疗结束后的评价制度

　　每日下午由总责任护士带领责任护士携带化疗巡视登记本，对当日所有化疗结束病人进行评价:化疗药物是否按时正确输人;穿刺局部有无渗出和静脉炎;是否及时处理;留置针是否已拔除;全身反应如何等。每日早晨由总责任护士带领责任护士在床头交接班时，对前几日静脉化疗病人尤其是刺激性、发疙性化疗药物进行穿刺部位评估，并在症状评估表上记录。因有些化疗药物因隐性渗出会出现穿刺部位迟发性的反应，如红肿、疼痛、坏死等。所以，化疗结束后需要跟踪观察2-3d。

　　控制是管理活动的五大职能之一，它使整个管理过程得以顺利运转、循环往复。预防性控制要求管理者对计划运行中会出现的偏离因素及活动的关键点有深刻的理解，才能预见问题，采取预防性措施。在护理管理工作中，像各种规章制度、护理常规、技术操作流程、工作程序、人员培训、工作计划等都起着预防性控制作用。在设计预防性控制措施时，所遵循的原则都是为了更有效地达成组织目标。据报道，化疗药物在用药护士未受过严格、系统的专业培训情况下最易发生药物外渗。因此，加强护士化疗专业培训是最重要的。制定规范的化疗给药流程作为操作指南，起着指导工作的作用。用一系列的规章制度来弥补、完善质量控制中的不足。护士长在以上措施的实施中应加强检查和反馈，确保制度和规范落到实处。