大额补充医疗保险
出自 MBA智库百科(https://wiki.mbalib.com/)
目录 |
大额补充医疗保险是指在居民医保统筹基金之外，由参保人按规定缴费，由医保经办机构作为投保人，集体向商业保险公司投保，超过居民医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司按规定赔付的医疗费用。
针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。
18周岁及以下年龄个人每年缴纳10元，18周岁以上每人每年缴纳30元，居民应在参保登记时与基本医保费一并缴纳。
居民住院在一个年度内，超过医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司赔付65％，一个年度内最高赔付85000元。居民医疗费超过基金最高支付限额时，医保经办机构及时通知保险公司，居民仍凭医保病历本、IC卡就医，费用由个人垫付，诊治终结后，凭全部病历资料和费用明细，费用收据等，通过医保经办机构向保险公司索赔，20日内作出赔付。
参加大额补充医疗保险的职工，发生了住院医疗费用时，符合规定的，可以由大额补充医疗补助发生金额的95%。这是一个相当高的比例了，可见大额补充医疗保险的报销比例还是很大的。
作为城镇职工基本医疗保险的补充，参保职工缴纳大额补充医疗保险足额定期，便可享受大额补充医疗保险的待遇。参保职工参加肾透析、器官移植等手术后，需要服用一些抗排斥的药物或是放疗、化疗，产生的费用，医疗费用在1500元到10000元的部分，可由大额补充医疗保险负担其中的40%。
参保大额补充医疗保险的职工如果发生了住院费用，在基本医疗保险给付标准和起付标准之上的部分个人来负担，超过的部分由大额补充医疗保险给予补助，比例是根据医疗机构的比例来确定的，比例分别为三级机构20%，二级机构30%，一级机构40%。在一个年度内,参保职工因住院治疗发生的符合医疗保险有关规定并超过大额医疗补助保险最高支付限额以上的医疗费用,由大额补充医疗保险补助95%。
1、与基本医疗保险高度关联
作为与基本医疗保险完全对接的大额补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对大额补充医疗保险赔付情况产生影响。
2、区别于一般的商业健康保险
商业健康保险对于既往症、先天性疾病、重大疾病和慢性病等保前疾病一般采取拒保、免责等处理方式，不予赔偿。而基本医疗保险对于保前疾病是提供赔偿的，大额补充医疗保险与社保完全对接，所以，大额补充医疗保险也对保前疾病提供赔偿。
3、投保人是政府部门
大额补充医疗保险业务是商业保险公司与当地社保部门合作，开展的超过基本医疗保险部分的大额补充医疗保险。由于社保部门是政府部门，考虑业务的角度区别于一般企业客户，比如一些地方，社保部门为了保证业务的稳定性和长期性，与保险公司的签订的大额补充医疗保险业务是三年合作协议，区别于团体商业保险一年一签的业务模式，使保险公司没有机会在每年续保时重新谈判合作条件，经营风险加大。
