治療藥物監測

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治療藥物監測(Therapeutic Drug Monitoring,TDM)

　　治療藥物監測是指利用現代化測試手段，定量分析生物樣品中的藥物或其代謝產物濃度，探索血藥濃度安全範圍，並應用各種藥動學方法，設計最佳給藥方案(劑量、途徑、給藥間隔)，實現藥物治療個體化，達到用藥安全、有效、經濟的目標。治療藥物監測的目的主要包括兩個方面，一方面是要確保患者使用藥物的劑量適當、能達到預期的治療效果；另一方面是要避免出現藥物中毒。

　　治療藥物監測的開展改變了按常規劑量用藥的傳統做法。大量研究表明，同一藥物、同一劑量以及相同的給藥途徑，由於個體差異和其他一些因素，結果在作用部位即受體反應部位的藥物濃度可以有明顯差別。有些藥物如降壓藥、降糖藥，有可能根據臨床觀察的生物化學指標如血壓、血糖來判斷藥物的效應，但還有很多藥物仍缺乏衡量藥物效應的客觀指標。在治療時很難說清療效不好是由於劑量太大引起毒性反應，還是劑量太小未起療效。現已公認，許多藥物的療效和不良反應與血藥濃度相關的程度明顯大於與藥物劑量相關的程度。因此，可以利用血藥濃度來調整給藥劑量，達到提高療效和減少不良反應的目的，使醫生在用藥時能夠“心中有數”，在很大程度上減少用藥(包括加量、減量、換藥、加藥、停藥等)的盲目性。另外，TDM的開展還帶動和促進了一些相關學科(如儀器、試劑、電腦軟體等)的發展和提高。

　　近20年來，國內外對TDM的可行性進行了大量研究，提出了許多新的觀點和看法。其中，對遺傳藥理學的研究是一個熱點。

　　1.遺傳藥理學的興起

　　遺傳藥理學的興起可以追溯到20世紀50年代，科學家發現許多藥物異常反應與遺傳缺陷之間有密切關係 。藥物反應的個體差異除了與藥物本身的質量、藥物相互作用，以及患者的生理、病理狀態有關外，還與藥物代謝及反應的遺傳多態性有密切關係。即因患者藥物代謝酶、轉運體及受體的遺傳缺陷，導致不同患者在藥物代謝酶活性、藥物轉運體能力大小及藥物受體敏感性等方面，存在著種族性、區域性差異。藥物遺傳多態性表現為藥物代謝酶、藥物轉運體、藥物受體和藥物靶標的多態性等，這些多態性可能導致許多藥物治療中療效和不良反應的個體間差異。

　　2.遺傳藥理學的特點

　　遺傳藥理學從基因水平揭示了由遺傳多態性所導致的個體差異的遺傳特征，鑒別基因序列中的差異，在基因水平研究藥效的差異，並以藥物效應及安全性為目標，研究各種基因突變與藥效及安全性之問的關係。因此它是研究遺傳因素對藥物效應的影響，確定藥物作用的靶點，研究從表型至基因型的藥物反應的個體多樣性。

　　3.遺傳藥理學的優勢

　　(1)監測時機傳統治療藥物監測需要患者用藥一段時間後才能抽血測定藥物濃度，此時患者可能已經出現藥效不佳或不良反應。將來可能出現某一類藥物特定代謝酶的基因型測定試劑盒，在用藥前就瞭解患者的代謝能力，以便選擇合適的藥物和劑量，增加初始給藥治療的效果，減少患者就診次數所造成的醫療費用，並做到患者用藥“量體裁衣”。

　　(2)監測樣本傳統TDM一般需要在穩態下採集血樣本。基因分型不僅可以利用血液，也可以用唾液、髮根或黏膜刮片等樣本。取樣時既不需要達到穩態濃度，也不要求患者用藥採樣時的依從性。

　　(3)監測結果傳統的TDM只反映某一時刻患者的藥動學特征。而一個人的基因型終身不變，這是因為人的基因信息在人的一生中是不會改變的。另外與傳統治療藥物監測只能提供簡單的描述性結果不同，遺傳藥理學測定可以得到某一患者為何需要較高或較低的給藥劑量、或選用其他不同藥物等機制性方面的信息。

　　(4)遺傳藥理學的缺陷

　　受基因多態性影響的藥物數量不是太多；缺乏一種快速、準確、經濟適用的基因分型方法；許多環境、生理和病理因素會影響遺傳因素帶來的差異。此外，對於藥效學方面的差異，治療目標濃度必須經常修改，此時傳統TDM仍是達到個體化治療目標的唯一途徑。

　　(5)傳統治療藥物監測與遺傳藥理學的關係

　　TDM揭示藥動學的個體差異，為基因檢測提供依據。雖然藥物基因組學並不能改善藥物的效應，但這種關係能幫助臨床實驗室人員預測對某一特定藥物，患者屬何種反應人群，使醫生為患者選擇療效最佳的藥物和確定最佳劑量成為可能。