治疗药物监测

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治疗药物监测(Therapeutic Drug Monitoring,TDM)

　　治疗药物监测是指利用现代化测试手段，定量分析生物样品中的药物或其代谢产物浓度，探索血药浓度安全范围，并应用各种药动学方法，设计最佳给药方案(剂量、途径、给药间隔)，实现药物治疗个体化，达到用药安全、有效、经济的目标。治疗药物监测的目的主要包括两个方面，一方面是要确保患者使用药物的剂量适当、能达到预期的治疗效果；另一方面是要避免出现药物中毒。

　　治疗药物监测的开展改变了按常规剂量用药的传统做法。大量研究表明，同一药物、同一剂量以及相同的给药途径，由于个体差异和其他一些因素，结果在作用部位即受体反应部位的药物浓度可以有明显差别。有些药物如降压药、降糖药，有可能根据临床观察的生物化学指标如血压、血糖来判断药物的效应，但还有很多药物仍缺乏衡量药物效应的客观指标。在治疗时很难说清疗效不好是由于剂量太大引起毒性反应，还是剂量太小未起疗效。现已公认，许多药物的疗效和不良反应与血药浓度相关的程度明显大于与药物剂量相关的程度。因此，可以利用血药浓度来调整给药剂量，达到提高疗效和减少不良反应的目的，使医生在用药时能够“心中有数”，在很大程度上减少用药(包括加量、减量、换药、加药、停药等)的盲目性。另外，TDM的开展还带动和促进了一些相关学科(如仪器、试剂、计算机软件等)的发展和提高。

　　近20年来，国内外对TDM的可行性进行了大量研究，提出了许多新的观点和看法。其中，对遗传药理学的研究是一个热点。

　　1.遗传药理学的兴起

　　遗传药理学的兴起可以追溯到20世纪50年代，科学家发现许多药物异常反应与遗传缺陷之间有密切关系 。药物反应的个体差异除了与药物本身的质量、药物相互作用，以及患者的生理、病理状态有关外，还与药物代谢及反应的遗传多态性有密切关系。即因患者药物代谢酶、转运体及受体的遗传缺陷，导致不同患者在药物代谢酶活性、药物转运体能力大小及药物受体敏感性等方面，存在着种族性、区域性差异。药物遗传多态性表现为药物代谢酶、药物转运体、药物受体和药物靶标的多态性等，这些多态性可能导致许多药物治疗中疗效和不良反应的个体间差异。

　　2.遗传药理学的特点

　　遗传药理学从基因水平揭示了由遗传多态性所导致的个体差异的遗传特征，鉴别基因序列中的差异，在基因水平研究药效的差异，并以药物效应及安全性为目标，研究各种基因突变与药效及安全性之问的关系。因此它是研究遗传因素对药物效应的影响，确定药物作用的靶点，研究从表型至基因型的药物反应的个体多样性。

　　3.遗传药理学的优势

　　(1)监测时机传统治疗药物监测需要患者用药一段时间后才能抽血测定药物浓度，此时患者可能已经出现药效不佳或不良反应。将来可能出现某一类药物特定代谢酶的基因型测定试剂盒，在用药前就了解患者的代谢能力，以便选择合适的药物和剂量，增加初始给药治疗的效果，减少患者就诊次数所造成的医疗费用，并做到患者用药“量体裁衣”。

　　(2)监测样本传统TDM一般需要在稳态下采集血样本。基因分型不仅可以利用血液，也可以用唾液、发根或黏膜刮片等样本。取样时既不需要达到稳态浓度，也不要求患者用药采样时的依从性。

　　(3)监测结果传统的TDM只反映某一时刻患者的药动学特征。而一个人的基因型终身不变，这是因为人的基因信息在人的一生中是不会改变的。另外与传统治疗药物监测只能提供简单的描述性结果不同，遗传药理学测定可以得到某一患者为何需要较高或较低的给药剂量、或选用其他不同药物等机制性方面的信息。

　　(4)遗传药理学的缺陷

　　受基因多态性影响的药物数量不是太多；缺乏一种快速、准确、经济适用的基因分型方法；许多环境、生理和病理因素会影响遗传因素带来的差异。此外，对于药效学方面的差异，治疗目标浓度必须经常修改，此时传统TDM仍是达到个体化治疗目标的唯一途径。

　　(5)传统治疗药物监测与遗传药理学的关系

　　TDM揭示药动学的个体差异，为基因检测提供依据。虽然药物基因组学并不能改善药物的效应，但这种关系能帮助临床实验室人员预测对某一特定药物，患者属何种反应人群，使医生为患者选择疗效最佳的药物和确定最佳剂量成为可能。