药品福利管理

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药品福利管理(Pharmacy Benefit Management; PBM)

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什么是药品福利管理

  药品福利管理模式是指一种专业化的第三方服务,主要利用市场的手段对药品费用支出进行管理PBM模式最早应用于美国,是美国商业保险公司对医保基金控制的模式,以提高医保资金利用效率核心目标PBM模式渗透在药品流通的各个环节中,平衡包括支付方、医疗服务提供方以及病人等多方之间利益关系,替患者处理处方赔付申请,为药品福利计划提供建议和顾问服务等

  PBMs是介于保险机构、药物制造商、医院和药房之间的管理协调机构,成立的目的在于对医疗费用实施有效管理,节省支出,增加药品效益PBM:将其签约的上下游客户资料及咨询管理的方式整合成强大功能的资料库,根据不同的客户需求,即时提出资料库(处方集目录)内最有效的解决方案(处方药物),使病患获得较适合的治疗,同时保险机构给付较少的支出而现今的PBMs正在大力拓展业务,除了处方集的管理之外,也开展疾病管理、临床诊断管理、药物客服中心等业务,不断向全面健康管理发展。

  为了鼓励更适当和更具成本效益的处方,PBMs通过独立的医生、药剂师专家组和其他临床专家共同制定药品目录处方集目录是健康计划或者PBM:首选的药物列表,在药房与治疗委员会(P& Tcorn to itkee)的赞助下,通过不断的评价和分析设计完成如果药品与治疗委员会确定治疗类的药物同样有效,处方集则会选择在平均批发价格和制药商愿意给的折扣下最具有成本效益的药物。处方集目录的主要优点是降低成本,鼓励患者使用治疗类中最有效的药物,同时有助于向医生和患者提供昂贵品牌药物的更具成本效益的替代药品。

药品福利管理模式在我国发展存在的问题

  1.我国医药分业暂时难以突破目前我国医药分业还处于探索阶段,药品分销的主要渠道仍然是医疗机构。由于医院和药店药品种类存在差异,医院通常限制处方的外流,以及患者长期以来形成的购药习惯,使得药房很难威胁到医院在药品销伟过程中的优势地位

  2.市场化运作难敌行政管理PBM模式的精髓在于,PBMs作为代表保险公司或参保人的第三方,与药品制造商、连锁药店协商药品价格,从而减低保费,承担医保药品目录管理,同时提供其他健康管理服务,通过市场手段控制药品费用,协调各方的利益PBMs作为企业与委托方建立互相制约的合同关系,在流通过程中控制药品费用,充分体现市场的作用。而我国的国家基本医疗保险制度,事实上受到国家的严格控制,并没有充分发挥市场的作用,在监管上由政府主导,政府的过度干预容易限制市场的发展,并容易受到抵制。

  3.市场开拓及收费模式低于预期。国家基本医疗保险制度的确立

  是新医改的最大成就之一,而目前医药行业的一大主要任务便是控制医保费用。我国国内老龄化形势严峻,医保透支风险加剧,药品福利管理存在着卜大的发展空间。但是,我国大部分企业对PBM模式还非常陌生,国内暂时没有完整和清晰的认识,国家政策在这方面的缺少支持,在市场开拓上有一定的难度。

  4.缺乏健全的法制和制度保障。目前,我国还没有出台专门的医疗保险法,虽然医疗保险社会保险法中有相关介绍,但是仍有许多条款没有详细的解释,尤其是在新型的医疗保险品种方面知识的缺乏导致了医疗保险制度出现了城乡分割、部门分管、双头经办等问题,对医疗保险制度的运行效率产生极大的负面影响。 

参考文献

  • 喻宇.《药品福利管理(PBM)模式在我国医疗保险行业中发展存在的问题及对策》[J].经营管理者.2015年08期
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