嵌套制

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嵌套制(Nesting Structure)

　　嵌套制是一种安全生产管理的新方法。设计嵌套制的目的,是力图使生产事故的概率变得愈来愈小,甚至变为不可能事件。

　　嵌套制是一种可靠性管理的运行机制。这一理论适合于任何管理领域，尤其适用于管理重大、要害问题，实现可靠性管理的需要。嵌套制的发明人常占利教授凭借他机械设计的经验和对可靠性管理学的研究，于2004年在论文“论嵌套制”披露了这一理论。

　　嵌套制的理论基础是“结构、秩序和牵制共同决定系统功能”的理论。“结构、秩序和牵制共同决定系统功能”的理论（即COC可靠性系统理论）由常占利教授于2004年以论文“论结构、秩序和牵制共同决定系统功能”披露^[1]

　　嵌套制的结构如图1所示。嵌套制的组织机构一般有三级,即三级主体、二级主体和一级主体,它们均属于系统的主体,且有特定的职责、工作频次和“共同行为规范”;嵌套制的客体是“危险点”,属于简单因素危险源点(是组成顶上事件的基本事件);嵌套制有3个闭环控制回路,它们嵌套在一起,彼此互动且相对封闭,以“共同行为规范”为准绳,协同诊断及合力操控“危险点”。

　　(1)嵌套制的主体(工作者)是按级别编排的,它容纳传统机制组织结构所决定的级别、职能和岗位编制,并赋予它们嵌套制的程序、规则和牵制。因为工厂普遍是按厂、车间和岗位三级编排运作的,所以嵌套制的主体一般也按这三级编排,故此,嵌套制无需额外增加人力资源,是通过挖掘传统机制的潜力和赋予其实质性管理内容而发挥功效。

　　(2)嵌套制的行为规范或依据是共同的,也就是说,各个级别主体的行为都必须受其约束。

　　(3)嵌套制是独立的系统,其程序、规则和运行路径是共同的和惟一的,各个级别主体都必须遵守。

　　(4)嵌套制的客体(“危险点”)是共同的,也就是说,各个级别主体都要对此客体进行实质性的控制,除此之外,任一个较大级别主体控制的对象还包括全部小于它的主体的“工作表现”。

　　(5)嵌套制的主体必须执行不相容职务分离的原则,要求严格划分级与级之间、同级之间、职能与职能之间、同职能之间的功能和职责,并且能作到相互牵制。

　　(6)嵌套制岗位级(一级)主体对共同客体(“危险点”)的工作频次,要依据工序能力分析确定,执行率必须达到100%;车间级(二级)主体对共同客体(“危险点”)和一级主体的“工作表现”的工作频次是10%;厂级(三级)主体对共同客体(“危险点”)和一、二级主体的“工作表现”的工作频次是5%,“危险点”是经过危险源辨识和评价确定的。二、三级主体的工作频次是按照加倍抽样原则制定的,其合格判定数为1,也就是说,二、三级主体的不合格判定数之和不得等于或大于2。出现不合格判定,应立即启动相关程序进行整改。各级主体在执行每个工作周期中,必须定成对100%“危险点”的控制。“工作频次”和“危险点”两者一经确定,必须保证执行。

　　(7)嵌套制的行为规范或依据必须由主体全体人员共同认定、制定、修订和共同定期升级。

　　(8)嵌套制的绩效由全体主体人员共同分享,每个人有权处理本岗位份内的、工作并承担岗位份内工作的责任,只有岗位级别的主体享有对客体直接实施纠正措施的权利,其他主体必须通过岗位级别主体对客体实施纠正措施。

　　(9)嵌套制的全体主体人员必须是相关客体专业的行家里手,并且其级别与专业经验及能力成正比。

　　(10)嵌套制是集组织机构与系统控制为一体的运行机制。它解决了职业健康安全管理体系的路径与工厂各种管理路径接轨的问题。它是为工厂设计的安全生产管理机制,它同样适用于行业安全协会的安全检查机制,但其应是由行业专家操控的、具有实质效果的安全检查工作。

　　下面给出一个嵌套制的案例,并通过此案例阐述嵌套制的原理。图2为企业“危险点”三级控制程序图,它由3个相对完整的闭环控制系统嵌套而成。图2中虚线框内是一个典型的岗位闭环控制系统:控制主体是“岗位”,控制对象是“危险点”,控制(行为)依据是“安全规程、操作规程、工艺规程和检查表”。

　　如图2所示,在岗位闭环控制系统的基础上增加车间的安全职能人员“车间安全员”,于是就形成了车间闭环控制系统:控制主体是“车间安全员”,控制对象是“岗位”的“工作表现”和“危险点”,控制(行为)依据与岗位闭环控制系统相同。在车间闭环控制系统的基础上再增加厂的安全职能部门“安全处”,于是又形成了厂级闭环控制系统:控制主体是“安全处”,控制对象是“车间安全员”、“岗位”两者的“工作表现”和“危险点”,控制(行为)依据与前述两个闭环控制系统相同。本案例是同时采用行为嵌套和系统嵌套的具有三级嵌套特征的嵌套制。

　　本案例将3个完整的控制回路嵌套在一起,采用的是系统嵌套的原理。其特点是大级别嵌套小级别,级级嵌套。“危险点”是各个级别主体共同的控制对象,除此之外,大级别的控制对象还包括被其嵌套的全部小级别的主体(即任一个较大级别控制的对象包括“危险点”和全部小于它的主体的“工作表现”)。

　　本案例三级主体遵守共同的行为依据,采用的是行为嵌套的原理。它的特点是不论大小级别都使用同一个“安全规程、操作规程、工艺规程、检查表”。“岗位”对“危险点”实施100%全检,并要100%完成规定的频次;“车间安全员”对“岗位”的“工作表现”和“危险点”均实施100%全检,频次相当岗位的10%;“安全处”对“车间安全员”、“岗位”两者的“工作表现”和“危险点”均实施100%全检,频次相当岗位的5%。“车间安全员”和“安全处”的检查频次是按照加倍抽样原则制定的,合格判定数为1。

　　本例中的岗位闭环控制回路,是三级嵌套制的基本系统。当岗位人员检查发现“危险点”的不合格因素后,必须依据安全规程、操作规程、工艺规程作出分析判断和采取纠正措施。“安全处”或“车间安全员”检查发现“危险点”的不合格因素后,也必须依据安全规程、操作规程、工艺规程作出分析判断,并把判断结果立刻通知岗位人员,经岗位人员对此判断结果校对无误后,再由岗位人员采取纠正措施。“危险点”及“安全规程、操作规程、工艺规程、检查表”必须定期通过辨识、评价获得更新,必要时随时更新。辨识、评价和更新由安全处、车间安全员和岗位三方共同进行。安全处、车间安全员和岗位人员必须是受控“危险点”相关专业的行家里手,而且,依次一级比一级的专业能力强。

　　1.最优化管理

　　任何管理系统都存在按级别(职能)划分的子系统,管理系统的每个子系统,均含有集中控制行为、规范行为和子系统自主行为。为获取最优化管理,就必须将系统的各种行为实施整合,或称为一体化(Integration)。所谓整合,就是能够促使系统各种行为之间相互作用、相互派生、相互依赖、相互牵制、相互渗透、相互融合、相互学习、相互提高、相辅相成和共同创造,最终获得管理系统的最优化功能。最优化管理对于安全生产管理系统具有异乎寻常的重要性。嵌套制就是依据最优化管理的思想为实现安全生产管理系统的行为整合而设计的。

　　它的设计是通过两条技术路线实现的:一条技术路线是通过行为嵌套实现行为整合。另一条技术路线是通过系统嵌套实现行为整合。在安全生产管理系统的设计中,可以单独使用其中一条技术路线,也可以两条技术路线同时使用于一个系统。

　　2.结构、秩序、牵制共同决定系统功能

　　结构、秩序和牵制三要素共同决定管理系统的功能(简称结构、秩序、牵制共同决定系统功能)。结构是子系统划分及其功能分配;秩序是系统运行程序及其规则;牵制是强制系统循其程序、规则运行的约束手段。“结构、秩序、牵制共同决定系统功能”的论点,对于摈弃仅重视四定(定职能、定机构、定岗位、定责任)而忽视组织结构功能的唯形式化的安全管理观念,具有特殊重要的理论和实践意义。例如,对一项重大技术的运用或重要设备的管理工作,其中存在的职业健康与安全问题涉及多人、多学科、多专业和多职能部门的共同参与,需要相互补充、相互配合、相互监督的多个职务。这些职务不能由一个人、一个专业部门或一个职能部门牵强担任,这样规定的目的,是可以最大限度地避免由于技术疏漏、人为失误和个人随意性等原因造成事故。

　　为此,嵌套制采用了“结构、秩序、牵制共同决定系统功能”理论的重要原则之一,即不相容职务(Incompatible Functions)分离原则。不相容职务分离原则适用于一个群体如何万无一失地实现一致的目标。它的运行规则是使一名或一组人员的工作必须与其他人员的工作相一致,并与其他人员的工作相联系,相配合,相牵制;除此之外,还要辅以足够频次的检查、监督、复核和校验,以保证全体人员的一致目标的实现。很显然,不相容职务分离原则及其理念,与安全生产管理的事前管理模式十分贴切,因此,嵌套制采纳了这一原则。

　　3.将“pdca循环”融入运行机制

　　戴明博士总结的“质量管理十四法”和“pdca循环”对世界质量管理理论及方法始终产生着深远的影响。“质量管理十四法”是管理思想,其中强调“要有一个从一开始就把质量造进产品中的办法,而不要依靠检验去保证产品质量”,“要有一个新的领导方式,不只是管,更重要的是帮,领导自己也要有个新风格”,“每一部门都不应只顾独善其身,而需要发挥团队精神,跨部门的质量圈活动有助于改善设计、服务、质量和成本”。戴明博士的管理思想,与安全生产的超前管理准则是十分贴切的。嵌套制正是从一开始就把“安全”与产品同步造出来;正是对整个体系的“危险点”进行全方位的控制,而不是片面地强调岗位原因;正是要求各级安全主管进行实质性的管理工作,不但要管、要帮,还要做;正是提倡跨部门的参与和不相容职务分离原则,以对“危险点”实施有效的控制。“pdca循环”是一种通用思想方法,大多数人认为它是一种合乎逻辑的、用以进行一项活动的步骤或时间程序。然而,嵌套制把“结构、秩序和牵制共同决定系统功能”的原理赋予了“pdca循环”,使其提升,然后予以吸纳,使其融入运行机制之中,也可以说,嵌套制是具有“pdca循环”功能的系统控制运行机制。

　　嵌套制的运行特点，简称为“彼此互动、相对封闭和协同匹配”结构。

　　所谓“彼此互动”，就是安全工程师、安全技术员和岗位操作员三个层级的人员采用相同的行为规范、围绕同一组危险点开展的实质性的闭环控制活动，以及他们共同组成沟通决策小组，研究、制定和修订行为规范，并且对规范进行升级的活动。

　　所谓“相对封闭”，就是三个层级的人员在对同一组危险点的控制中，都分别按照各自的回路和频次进行控制，高级别人员除对危险点控制之外，还对下级人员的“控制表现”进行监管性的控制，以及安全工程师对“沟通决策小组”的主管和主持性的控制。

　　所谓“协同匹配”，就是命令下传的组织结构与扁平化的组织结构两者互取所长、互补所短，就是管理者控制行为、规范控制行为和个体控制行为的整合，就是使组织结构最大限度地适应沟通，适应取得一致的看法，适应准事故系统的危险结构，以从根本上瓦解准事故系统的危险状态;同时也促使三个层级人员都进行实质性的控制，都承担实质性的责任。

　　嵌套制的本质维度

　　系统嵌套、层级嵌套和行为嵌套是嵌套制的独有特征。嵌套制的独有特征的成因之一，是对嵌套的三个本质维度的运用。

　　嵌套有三个本质维度，即互动、封闭和匹配。

　　从危险点三级控制程序来分析，“互动”就是岗位操作员、车间安全技术员和厂部安全工程师采用共同的行为规范，围绕同一组危险点展开的实质性的闭环检控活动，以及他们共同完成对危险点和“三规一表”的定期辨识、评价和更新工作。很显然，互动的目的是消除事故。

　　“封闭”就是在对同一组危险点的检控活动中，每一个层级职责岗位单独开展的检控活动，包括岗位操作员对规定的总检控点次进行的100%的检控，车间安全技术员对规定的总检控点次进行的10%的抽样检控以及对岗位操作员表现的检控，厂部安全工程师对规定的总检控点次进行的5%的抽样检控，对岗位操作员表现和车间安全技术员表现的检控以及对危险点和“三规一表”的定期辨识、评价和更新工作的监管性的控制。

　　“匹配”就是岗位操作员、车间安全技术员和厂部安全工程师的三个封闭回路嵌套在一起，实现彼此互动且相对封闭的运行方式，以共同行为规范为准绳，协同诊断及合力操控危险点。

　　嵌套制的功能维度

　　嵌套制的独有特征的成因之二是对嵌套的三个功能维度的运用。嵌套制有三个功能维度，即结构、秩序和牵制。这里以安全附件的周期强检程序来阐述嵌套制的三个功能维度。安全阀、压力表、温度计、液位计等是化工厂高压设备的重要安全附件，它们的准确性、灵敏性是相关设备安全运行的前提条件。《中华人民共和国计量法》将这些安全附件列入了强制检定的范围，相关法规及要求对这些安全附件的检验方法及检定周期等均做出了明确的规范。因此，依法严格对安全附件进行周期强检，是保证安全生产的极为重要的措施。将嵌套制应用在安全附件的周期强检工作上，它的可靠性是任何管理方法都望尘莫及的，因为它有撒手锏，这个撒手锏就是它的结构、秩序和牵制三个功能维度的嵌套。嵌套制管理安全附件的周期强检工作，采用的是主办、主管和主监三级嵌套控制。

　　三级嵌套控制的依据是唯一的，即检定技术标准、检定周期表。其中检定周期表对每一个安全附件提前规划出了两到三年的检定期限日，此表由主管制定，由主办、主管和主监三方根据相关规范的要求，共同认可。三级嵌套控制的对象是唯一的，即检定周期表在册的全部安全附件。由主办依据检定周期表的规划，对每一个安全附件在其规定的期限日前执行（送交具备相关资质的检测鉴定单位）检定，并负责填写全程检定工作记录和检定报告书的存档备查工作；由主管根据检定技术标准、检定周期表进行复核，每年复核的次数为检定周期表显示的当年送检次数的10%（如不足10次，按每年至少10次复核，抽样可靠度不得低于99.73%）。复核内容包括100%安全附件实物、检定报告书、检定记录及全部档案，还有主办的工作表现，并填写全程检定工作记录；由主监根据检定技术标准、检定周期表进行复核，每年复核的次数为检定周期表显示的当年送检次数的5%（如不足5次，按每年至少5次复核，抽样可靠度不得低于95.45%％），复核内容包括100%安全附件实物、检定报告书、检定记录及全部档案，还有主办和主管两者的工作表现，并填写全程检定工作记录。安全附件周期强检的详细控制程序可以参照图2（将图2中的安全工程师、安全技术员和操作员依次替换为主监、主管和主办，将危险点替换为周期强检安全附件，将安全规程、操作规程、工艺规程、检控表替换为检定技术标准、检定周期表）。

　　所谓结构功能维度，就是主办所体现的管理功能。在主办的控制活动中涉及各种各样的安全附件的结构及相应的检定作业的结构和过程的内容，主办在考虑检定作业的结构和过程的内容的时候，也总是试图与安全附件的结构相匹配。因为主办的工作及其对象都以结构为主，所以，主办也就理所当然地成为了安全附件周期强检整体功能中的结构功能维度。

　　所谓秩序功能维度，就是主管所体现的管理功能。主管代表的是主管安全附件的管理职能部门，他既是检定周期表和检定技术标准等规则的制定和管理者，也是安全附件周期强检工作程序的设计和管理者。因为主管的工作及其对象都以规则、程序为主，所以，主管也就理所当然地成为了安全附件周期强检整体功能中的秩序功能维度。

　　所谓牵制功能维度，就是主监所体现的管理功能。主监代表的是主管安全生产的管理职能部门，他的使命是对具有安全属性的安全附件周期强检工作进行监督管理，其中包括对安全附件的全程检定工作及对主办和主管在检定工作中的表现进行监督管理。因为主监的工作及其对象都以监察和核实为主，所以，主监也就理所当然地成为了安全附件周期强检整体功能中的牵制功能维度。

　　嵌套制对三个功能维度的运用依据的是结构、秩序和牵制三个功能维度的嵌套共同决定系统功能的理论，这是本书的核心理论，在后面的章节里将有更深入、更全面的讨论。