城镇职工基本医疗保险

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　　城镇职工基本医疗保险是指具有城镇户口并有工作单位的个人参加的基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险，不仅是我国建立最早的基本医疗保险，而且也是我国最为广泛的一种基本医疗保险。

　　城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均是城镇职工基本医疗保的统筹对象。城镇职工基本医疗保险制度包括基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、重大疾病医疗补助和社会医疗救助，从而形成了以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保障体系。

　　城镇职工基本医疗保险，是我国最早建立的基本医疗保险制度，主要包括如下内容：

　　(1)建立合理负担的共同缴费机制。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。

　　(2)建立统筹基金和个人账户制度。基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人账户基金组成。个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30％左右划人个人账户，其余部分建立统筹基金。个人账户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有。

　　(3)建立统账分开、范围明确的支付机制。统筹基金和个人账户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付住院(大额)医疗费用，个人账户主要支付门诊(小额)医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限额。

　　(4)建立统一的社会化管理服务体制。基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级市为统筹层次，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。

　　城镇职工基本医疗保险基金采用国家、用人单位、个人三方共同负担的筹资机制，实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式，在一定社会范围内实现基金的统筹调剂，均衡费用负担，分散医疗风险，实现社会公平。城镇职工基本医疗保险制度将过去由用人单位分担的基金管理风险转为主要由政府承担。城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理，任何单位和个人都不得挤占和挪用。保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。统筹基金不能出现赤字，以收定支，量人为出，收支平衡。

　　1999年初开始在全国范围内进行城镇职工基本医疗保险制度改革，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的医疗保险制度。

　　改革的主要任务是改变过去职工医疗费用由国家和企业承担过度的状况，实行风险分担。改革基本着眼点是制度创新和机制转换，保障对象是城镇所有从业人员；形式是社会保险；筹集模式是社会统筹与个人账户相结合。这种“统账”结合的城镇职工基本医疗保险制度，将给现行公费、劳保医疗制度带来根本性的变化，同时职工的医疗消费行为和保健模式也将发生深刻的变化。

　　分设社会统筹基金与个人医疗账户。个人账户的建立，促使职工在年轻健康时为年老多病时做必要的积累。职工个人分担部分医疗费用，自觉节约医疗费。职工医疗费用支付的程序可简称为一账户、二自付、三统筹。职工就医先由个人医疗账户支付限于规定范围内的医疗费和基本药品费。个人账户不足支付时，再由职工现金支付，但不超过一定的最高限额。全年医疗费超过最高限额的部分，由社会统筹基金与本人现金共同支付，随费用额增大，社会统筹基金给付比例递增，个人给付比例递减，分段计算再加总。

　　大病统筹，由企业主管部门在一定范围内筹措“大病统筹医疗基金”，以对大额费用的疾病或住院医疗费用给予补助，数额不等，使企业保险向社会保险前进一步。医院直接管理医疗费用(预付制)，有的地区按人员定额医疗费标准，总额预付给定点医疗单位，节约留用，超支分担。建立个人医疗账户，包括个人少额投保，个人账户节余归己，超支后个人按比例分担费用等配套措施，激励职工自我积累，存储医疗基金，增强自我保健意识，体现社会公平原则。使职工经济合理地使用归属自己的医疗经费，这种激励与约束相统一的机制有利于缓解有限卫生资源与无限医疗需求的矛盾。

　　城镇职工基本医疗保险的特点可以概括为：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。

　　基本保障就是基本医疗保险的水平与中国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，充分考虑财政和企业的实际承受能力。

　　广泛覆盖就是要覆盖城镇所有用人单位和职工，包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业、乡镇企业及职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，也可以由各省、自治区、直辖市决定是否纳入基本医疗保险。

　　双方负担就是要改变公费劳保医疗制度中职工医疗费用由国家和企业包揽的弊端，建立由用人单位和职工共同缴费的机制，疾病风险分担。

　　统账结合就是基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合，既增强个人自我保障和节约医疗费用意识，抑制医疗费用的过度增长，又充分发挥统筹基金的互济作用，解决单位和职工大额医疗风险。

　　基本医疗保险制度的原则是保障基本医疗，基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费，即提供基本医疗保障、缴纳的费用维持基本医疗费用支出。

　　基本医疗保障水平应与社会经济的发展水平相适应，且随社会经济的发展而提高。基本医疗保障是由社会(包括个人、集体、国家)根据其财政、企业和个人经济承受能力来建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。政府承担有限责任，同时强调政府与市场两种手段，寻求结合点、平衡点，实行多元化的保障制度，即保障主体多元化，资金来源多渠道，保障方式多层次。

　　所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。职工医疗保险制度原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县市为统筹单位，京、津、沪原则上在全市范围内实行统筹。铁路和电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

　　基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。缴费率应随经济的发展作相应调整。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计人个人账户。各地可根据以收定支、收支平衡的原则，自行确定本地的起付线和封顶线。起付标准以下的医疗费用由个人账户支付或由个人自付．起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超出最高支付限额的医疗费用可通过商业医疗保险等办法解决。

　　中国是发展中国家，由于社会生产力不高，经济综合实力不强，经济发展很不平衡，影响了医疗保障水平，导致医疗保障只能是有限的、低标准的。通过在40个城市的试点，根据筹资和支付方式的不同，主要有4种医改模式。

　　1．以两江(镇江和九江)为代表的“三段通道式”医疗保险模式。

　　即个人缴费率为职工工资总额的1％，单位缴费率为10％。规定受保人无论是在门诊治疗还是住院，首先使用个人账户支付，账户用完后，由职工现金支付，自负额不超过职工年工资总额的5％，当超过5％后，其超出部分由社会统筹基金按比例支付，职工个人仍需要承担一定比例的费用，形成三段相联的“通道式”体制。“三段通道式”医疗保险模式共济性强，保障水平高。增加受保人对自己健康的责任感，建立以个人负责为基础，政府分担一部分费用，多层次和社会化的医疗保险制度，由此增加医疗资源分配的公平性和使用效率。但是也有缺陷：容易造成个人花光个人账户挤占统筹；由于个人账户主要用于支付门诊费用，为保持社会统筹基金的平衡，行政干预过多，增加了管理难度；缺乏个人账户的积累和社会共济意识，出现一卡多用、冒用、借用或持卡多次在一家或多家医院同一天重复看病的现象；运行成本高，因可透支、预支，使医疗保险基金受到损失；结余基金的保值增值未能得到有效的解决。“两江”模式在试点中确实遇到企业筹资难、统筹经费透支和医院收入锐减等困难。

　　2．以深圳、海南为代表的“双轨并行式”或称“板块结合式”的医疗保险模式。

　　规定个人账户与社会统筹分开管理，个人账户用于支付门诊费用及自购药品，超支不补，社会统筹基金用于调剂住院及急救费用。采用这种办法可以鼓励职工节约开支，在年青健康时就可积累，以应付年老多病时的需要。双轨并行式医疗保险模式对个人的激励和制约力较强，由于个人账户与统筹基金分开管理与运行，减小了管理难度与运行成本。由于门诊费由个人承担，门诊费的支出得到了控制，但增加了慢性病与常患病者的负担，此外，还容易引起医院服务过度，对患者的住院可人为调整，容易浪费医疗资源，又降低医疗质量。

　　3．以山西、内蒙古为代表的“大病统筹，小病分流”的统账结合的医疗保障模式

　　实行“大病”社会统筹，“小病”个人储蓄自保，由社会保障机构管理的个人储蓄账户或个人自行管理。统账结合式医疗保险模式明确了国家、企业、个人在医疗保险中的各自责任边界，变国家、企业对职工的无限责任为有限责任，减少了社保机构的管理难度和管理成本，也调动了企业、个人参与医疗费用管理的积极性。但是难以界定“大病”与“小病”的界线，目前存在以纯经济学或器质性病变的纯医学界定的两种办法。由于各地经济条件的差异，统一划分“大病”标准及报销标准，实行大病统筹医疗基金划分边界就显得更加困难了。

　　4．以天津、青岛为代表的“三金式”医疗保险模式。

　　即在个人账户和社会统筹基金之间，设立单位调剂基金。职工就诊首先使用个人账户基金；不足支付时，按上年度个人工资的5％自负，超出部分由单位调剂基金和职工按比例分担；达到社会统筹基金起付线以上部分，由社会统筹基金和个人按比例分担。“三金式”医疗保险模式有利于用人单位参与医疗费用管理。但增加用人单位的管理成本，而且有悖于社会化原则。

　　衡量“模式”优劣的标准，关键是看哪一种模式更符合中国生产力和社会发展现状，贴近社会保险的实质，这四种医疗保险模式都是采用了加大个人自付比例的办法，促进职工个人增强自我保障意识，通过自我积累，增强自我医疗保障能力。通过建立由个人和统筹基金合理分担医疗费用的待遇支付办法，改变国家“大包大揽”，强化个人费用意识，建立医疗机构利益约束机制，控制医疗费用的过快增长。个人账户和社会统

　　筹账户采用什么方式结合和如何管理，主要是看能否使个人账户纵向积累和社会统筹横向共济的作用充分发挥出来。个人账户“沉淀”资金过多，导致医疗保险总筹资额显得过大，而个人账户基金过少，则起不到鼓励积累、制约不必要医疗需求的作用。中国地区和经济条件差别大，个人账户的建立也可分层次、分期建立，逐步统一。

　　医疗保险制度改革成败的关键是费用支付能力和上涨控制问题，新的医疗保险制度主要从支付能力角度来理解“保障基本医疗”原则，充分体现费用意识；建立社会统筹基金，目的是在职工患大病需要支付高额医疗费用时，能够社会互助共济分担风险，体现社会公平原则。社会化程度高，有利于劳动力的社会流动，有利于减轻和均衡企业负担，对部分参保者的浪费行为有着一定的制约作用。几年来的试点可以看出：

　　一是增强了职工的支付能力，保障了职工的基本医疗。据镇江市调查，职工两周患病就诊率由1994年改革前的69．7％提高到1997年的81．2％；职工应住院因经济困难未住院的比例由1994年的26．5％下降到1997年的5％，职工对医疗保险制度改革的满意度为77．8％。

　　二是控制费用支出，抑制了医疗费用的过快增长。据厦门市统计，医改前1996年全市公费医疗享受对象的人均医疗费用为1044元，医改后下降到人均720元，下降幅度为69％。

　　三是促进医疗服务结构变化，促进了医疗机构改革。实行了定点医疗机构管理制度，医疗服务机构加强了内部管理，调整收入结构，提高了服务质量。据上海市统计，医院药品收入占医院业务收入的比重由1995年的57．1％下降到1997年的49．13％。

　　新医疗保险模式在试点过程中也暴露出了一些矛盾和问题。主要是筹资困难和支付控制问题：经济发展水平的差异，多层次利益格局的矛盾和企业经营状况的不同，部分城市医疗改革难以全面启动；部分已经启动的城市筹资较困难，资金到位率低；部分城市医疗统筹账户出现超支。出现这些问题的原因是多方面的，但主要是受传统医疗保障模式影响，地方政府和有关部门对社会医疗保险“只能保障基本医疗”的理解不足，过多地考虑医疗消费的需求，脱离生产力发展水平，确定的筹资比例偏高。同时对社会医疗保险基金的管理缺乏经验。

　　(1)适用的对象不同。城镇职工医疗保险适用于有工作单位或者从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医疗保险适用于具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。

　　(2)缴费标准与费用的来源不同。城镇职工医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费标准较高，不享受政府补贴。城镇居民医疗保险缴费标准总体上低于城镇职工医疗保险，在个人缴费基础上政府给予适当补贴，以提高城镇居民的医疗保险水平。

　　(3)待遇标准不同。城镇职工均有一定的收入，城镇职工医疗保险的筹资水平较高，医疗保险待遇标准较高；而城镇居民没有收入，城镇居民医疗保险的筹资水平较低，医疗待遇标准总体上低于城镇职工医疗保险。

　　(4)缴费期限不同。城镇职工医疗保险设立了最低缴费年限，达到缴费年限即男25年、女20年的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险则不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

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