医疗服务供给

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　　医疗服务供给是指医疗服务提供者在某种价格和资源条件下，面对社会需求所能提供的医疗服务量。这里需要指出的是，所能提供的服务量不等于就是实际提供的数量。因为无论是医疗服务的供给能力还是供给结构，都受着多种因素的制约和影响。^[1]

　　对于一般商品或服务的提供者来说，向市场提供商品或服务的主要目的是得到最大的回报，通常是指获得最大的利润。而医疗服务的供给者提供医疗服务的目的可以有多种：对于营利性的卫生服务提供者提供医疗服务的目的是追求利润的最大化；而非营利性的医疗服务提供者提供医疗服务的目的除了要达到一定的经济收益外，更重要的是为了提供社会福利，以获得社会效益。此外，还有一些非营利性的医疗服务提供者为了追求效用的极大化而提供医疗服务。医疗服务的供给目的不同，医疗服务提供者所表现的行为也不相同。如果医疗服务供给者提供医疗服务的目的是为了达到利润最大化，可以通过两种手段来实现：一是在一定成本下实现服务量的最大化，二是在一定服务量的前提下实现成本最小化。实际上就是少投入多产出，这样才能获得最大的利润，从而也促使提供者提供更多的服务。相反，如果提供医疗服务的目的主要是追求社会效益，则在没有利润的情况下也会提供服务，因而，可使医疗服务的供给量达到最大化。因此，供给的目的决定了医疗服务提供者的行为，从而也决定了医疗服务的供给量。

　　供给是为需求服务的，供给必须符合需求。因此，从“按需供给”这个角度看，医疗供给本身是被动的。但由于供给的对象是有生命的病人，而且医务人员对医疗服务供给本身又具有他人无法替代的职业“特权”，这样一来，与其他服务行业的“供给”相比，又决定了医疗服务供给具有自身的若干特点。

　　(1)及时性。供给必须及时。因为医疗服务的对象是具有生物性和社会性相统一的病人，病情本身又是瞬息万变的，所以在诊疗过程中，时间就是生命，贻误了时间就可能造成不堪设想的后果。而为尽快解除病人疾苦争分夺秒，则是医务人员应尽的责任。

　　(2)准确性。由于医疗服务是以保护人的健康和生命为目的的，这就要求供给者必须准确无误，容不得有丝毫差错。准确性的核心是医疗服务的质量，医疗质量的高低主要反映在诊断的准确率、治疗的成功率、患者的费用负担水平和诊疗时间的长短等方面。这就要求医务人员不仅要有过硬的业务技术本领，而且还要有高度的责任感。

　　(3)专业性。医疗服务供给是依靠医务人员运用专业技术和医学知识直接作用于病人来实现的，医疗服务也是一种专业性技术服务，这就决定了医疗供给者必须是受过医学专业正规教育、并获得了特定资格的人才，才有资格从事医疗服务的生产和供给。由此可见，在医疗服务供给的管理上建立卫生专业技术人员执业资格制度，对申请行医开业者进行一定的法律限制，是绝对必要的。

　　(4)垄断性。医疗服务供给的垄断性，主要表现在三个方面，或者说反映在以下三层含义上：

　　①从业资格的法制垄断性。即凡是从事医疗服务供给的人，只能是受过正规医学专业教育、并取得了受法律限制的执业资格证书和行医许可证的这样一部分人员，才有资格从事这一职业。

　　②医务人员由于享有处方权、诊治权等职业特权，对就诊患者的医疗服务供给，在内容、数量和档次上都具有控制和诱导作用。

　　③在某些地域，由于历史的或现实的原因，形成医疗机构少或规模过小，出现供不应求的局面，处在这种特定环境中的医疗机构，也就自然地成了该地域医疗服务供给的垄断者。

　　这三种垄断表现及其可能引发的医疗服务行为偏差，对医疗服务管理者来说，是很值得注意的问题。

　　(5)连贯性。在正常情况下，医疗服务供给一旦开始实施，就不允许有时间上的间隔或半途而废，而必须进行到治愈或死亡，才能终止供给。由此表明，医疗服务供给无论其内容如何，还是数量的多少，都不可能也不应该限定在患者有无经济负担能力的基础上去裁定。也就是说，医疗服务供给与否，供给的内容、数量、质量及档次的高低等等，不能以患者的经济负担能力大小为转移，必须以患者的病情需要为依据，而且只有取得最终医疗效果(治愈或死亡)才能终止供给过程。当然，医疗服务的连续性同患者的支付能力经常发生矛盾，这只有通过建立和完善医疗保障制度，才能获得妥善解决。

　　(6)非均衡性。在一般的物质产品生产和供给中，可以通过市场调查和预测供求变动情况，制定相应的生产计划去组织生产，为市场需要作好供给准备。但医疗服务供给的产品，并非物质形态的东西，而是医疗服务本身，是一种以“服务”形式存在的产品。因此，它既不可能储存，也不可能运送，而且生产过程、供给过程和消费过程在时间和空间上又是不可分割的，这些特点决定了医疗服务这种产品，不可能均衡地、有计划地生产和供给。这么一来，一时的看病、住院排队和过剩供给现象的发生，也就不足为奇了。这是管理者必须认真解决的又一难题。

　　(一)社会经济发展水平

　　医疗服务供给的数量、质量、类型、方式等均受到社会经济发展水平的影响与制约。一方面，社会经济因素可以直接对医疗服务的供给产生影响，例如，如果社会经济发展水平较低，意味着没有足够的财力支持卫生资源投入的增加，以卫生资源为基础的医疗服务的提供也就难以在数量上和质量上有所提高；另一方面，社会经济因素也可以通过对人口数、人口结构、居民收入水平、受教育程度、就业状况、生活条件等来影响居民对医疗服务的需求，进而对医疗服务供给产生间接影响。

　　(二)医疗服务价格

　　对于一般商品或服务来说，商品或服务的价格是决定供给量的主要因素。由于利润等于总收入减总成本，而总收入又等于价格乘以供给量。因此，随着价格的升高，总收入也会增加，也就导致利润的增加，这将促使提供者提供更多的商品或服务。相反，如果价格下降，总收入减少，利润也会减少，供给量就会降低。所以，供给量与商品或服务的价格呈同方向变化。如果医疗服务提供者的目的是为了追求利润的最大化，则他们所提供的医疗服务的数量必然会受到服务价格的影响，即医疗服务的供给量随着服务价格的改变而改变。还有一类医疗服务的提供者，提供医疗服务的目的是为了追求社会福利，以获取社会效益，他们将尽可能多地提供居民所需要的卫生服务，而不论服务价格的高低，即医疗服务的供给量并不一定随着价格的升高而增加，也不一定随价格的降低而减少，而是取决于医疗服务提供者提供医疗服务的目的和居民对医疗服务的需求。但是这类医疗服务供给者所提供服务的数量在一定程度上也会受服务价格的影响，通常在所提供服务的价格下降到低于成本的情况下，就要减少服务的提供数量，甚至停止提供服务，否则医疗服务的供给者将难以在亏本经营的情况下维持对该项医疗服务的正常提供。总而言之，无论是营利性的、还是非营利性的卫生服务提供者，至少应在保本的前提下再考虑医疗服务的供给量。当然，也不排除那些亏本提供医疗服务的情况，之所以产生这种供给行为，可能是有其他一些特殊的目的或是因为医院管理不善，对成本缺乏足够的了解，这种情况则另当别论。此外，对于提供某些具有较高固定成本的服务，如MRI、CT、医用直线加速器等大型仪器的诊治服务，服务价格的高低对供给量会产生较大的影响。当服务的价格较高时，在利益机制的驱动下，这类服务的供给者将尽可能多地提供该项服务，以获得更多的利润或盈余。即使这类服务的价格降到低于成本的水平，但只要高于可变成本，则通过增加服务的供给量仍有可能获得利润或盈余。这是因为随着服务量的不断增加，单位服务的固定成本将不断降低，服务量越大，单位服务的固定成本就会越小，这样可以使由于价格低于成本所带来的亏损逐渐减少，最终所提供服务的收入能够弥补成本，甚至高于成本。因此，通常供给者会尽量多提供这类服务。目前在我们国家，大多数医疗机构的资金主要来源于提供医疗服务的收入。无论资金来自何方，从医疗机构的角度来看，它们总是希望收入能够最大限度地弥补成本，并在此基础上获得较高的利润或盈余。因此，在成本不变的条件下，价格越高，则医疗机构提供的服务量也越大，尤其愿意提供那些价格高出成本很多的服务。此外，他们也通过增加服务量来获得更高的盈余，如大量开药、提供过多的检查和治疗程序等。

　　(三)医疗服务成本

　　在医疗服务价格不变的条件下，降低医疗服务成本将使收入及利润或盈余增加，从而促使医疗服务提供者提供更多的服务；反之，如果成本提高，而价格不变，将会使利润或盈余减少，甚至为负值，则医疗服务提供者不愿意提供这类服务，导致供给量降低。医疗服务成本的高低主要取决于生产要素的价格和技术进步。当生产要素的价格升高时，生产成本就会增加，供给量也就随之降低。技术进步意味着生产效率的提高，从而使单位服务的成本降低，若服务的价格不变，则提供单位服务的利润或盈余就会增加，服务供给量也随之提高。

　　(四)医疗服务需求水平

　　医疗服务的供给量应根据需求量来确定。因此，医疗服务供给的数量和结构应与人们对医疗服务的需求数量和结构相匹配，这样才能够达到供需平衡，否则供非所需将会使医疗资源的利用效率降低，而供不应求又会使需求难以得到满足，影响居民的健康。例如，在居民中健康者、慢性病患者和患小病小伤者占了绝大多数，因而对医疗服务需求量最大的是社区卫生保健服务。但目前我国医疗服务的提供主要是医疗服务，尤其是高档次的医疗服务和专科医疗服务，与居民对医疗服务的需求结构不相匹配，导致卫生资源利用的低效率。这是由于医疗服务提供未能全面考虑需求所带来的结果。此外，由于一些因素的影响(如公费医疗、医疗保险等)，使得部分需求者的行为发生了改变，产生过度利用医疗服务的现象，从而导致对医疗服务需求量的增加及服务供给量的相应增加。

　　(五)医疗资源

　　医疗资源包括医疗机构、卫生技术人员、床位和设备等，它们是提供医疗服务的主体。如果其他条件不变，医疗服务的提供量则依赖于医疗机构的数量和类型、医疗机构中卫生技术人员和设备的数量及种类、人员的质量、人与物质要素的结构及匹配程度、医疗机构经营策略、管理水平等，那些影响到卫生资源数量、质量及配置的因素，也会影响到服务的提供。在诸多卫生资源要素中，医生是影响医疗服务提供量的关键因素。实际上是否应提供医疗服务完全是由医生来决定的，医生认为需要提供则是实现医疗服务供给的前提条件；又由于医疗服务的需求弹性较小，再加上信息不对称，因而，医疗服务的供给在很大程度上取决于医生的决定。在医疗人员及其他要素不变的前提下，医疗服务的物质要素(主要包括仪器设备、材料和药品)对医疗服务的供给量也产生较大的影响，即医疗服务的供给量随着物质要素和量的增加而增加。

　　(六)医疗服务技术水平

　　医疗服务的技术水平是医学科学知识的应用能力，它影响到医疗服务提供的质与量。尤其是提供的质量。例如，医疗技术水平的提高，有利于创造新的治疗方法，治疗过去治不了的疾病，也有助于发现过去不能够发现的疾病。因此，在某种程度上可以说医疗技术水平的提高，不仅使医疗服务的质量有所提高，也使医疗服务的提供数量得到增加。另一方面，医疗技术水平的提高还可以提高对疾病的诊疗效率，从而使卫生资源能够得到更有效的利用，加大了医疗服务供给量增加的可能性。

　　(七)医疗保障制度

　　医疗保障制度对医疗服务的供给量也会产生较大的影响。一方面，通过对医疗服务的提供方采取不同的支付方式对医疗服务的供给产生直接的影响；另一方面，又通过对医疗服务的需求方采取各种费用分担形式来影响需求方，从而对医疗服务的供给产生间接的影响。对医疗服务供给方的支付方式包括按服务项目付费、按平均定额付费、按病种付费、按服务点数付费及总额预付等方式。不同的支付方式可在不同程度上对医疗服务供给者的行为产生影响，从而影响到医疗服务的供给量。例如，采取按服务项目付费的支付方式，就会促使提供者多提供服务。但如果采取按人头付费的支付方式，则提供者就会尽可能减少不必要的医疗服务的提供，并尽可能提供基本的医疗服务，同时多提供预防保健服务，以减少人们对医疗服务的利用。对医疗服务需求方所采用的费用分担方式包括设立起付线、对医疗费用进行共付、建立封顶线等，目的是通过利益机制使医疗服务的需求方自觉地约束自己的行为，减少对医疗服务的过度利用，从而可以对医疗服务的供给量产生间接的影响。此外，在医疗保障制度的实施过程中还采取了一些其他约束供方行为的措施，如增加需求者对提供者的选择性，促进提供者之间的竞争，并减少不必要或低质量服务的提供，还有针对医疗机构采取分解处方、分解住院等方面问题的行政措施，也在很大程度上影响到医疗服务的供给量。

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