公共卫生

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　　公共卫生是指关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业。公共卫生的基本内容应该包括对重大疾病尤其是传染病(如结核、艾滋病、SARS等)的预防、监控和医治；对食品、药品、公共环境卫生的监督管制，以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。

　　公共卫生功能决定公共卫生应该做些什么。社会文明进步的一个特点是社会分工。有所不为才能有所为，公共卫生不可能什么都做，只能围绕公共卫生的使命做它应该做的事。只有明确了公共卫生的功能，才能知道公共卫生体系是否是在做应该做的事。比如说，疾病监测是公共卫生的功能之一，而治疗疑难疾病显然不应该是公共卫生应该做的事。然而，如上所述，公共卫生的定义随着时代的发展不断丰富，人们对公共卫生功能的认识也不断深化。在过去的50多年里，我国以控制传染病为首要任务，建立健全了卫生防疫体系。公共卫生的功能实际上等同于卫生防疫站提供的服务，既“预防性，经常性卫生监督和传染病管理”、“上管天，下管地，中间管空气，无边无际”。由于解决公共卫生问题的资源大部分并不在卫生防疫站手中，“无边无际”的管理是不切实际的。美国的研究也发现，尽管公共卫生机构提供了各种各样的服务，但在改善社区卫生状况，保障人民健康方面收效甚微。1988年，美国医学研究所(Institute of Medicine)在深入调查研究的基础上，发表了题为“公共卫生的将来” 的报告。该报告指出，将公共卫生服务等同于公共卫生功能不能充分发挥公共卫生在社会上应该发挥的独特作用。公共卫生要完成“确保人人健康环境，满足社会健康利益”的使命，应该具备三大核心功能。

• 公共卫生评价(Assessment)：通过系统地监测评估调查来提供健康信息；

• 公共卫生政策研究制定(Policy Development)：通过制定卫生政策动员全民参与公共卫生；

• 公共卫生保障(Assurance)：通过评价和协调来保障人人享有健康。

　　1.公共卫生评价

　　公共卫生评价指的是常规地系统地收集与社区卫生有关的信息，进行分类和分析，并随时提供给社区居民。与社区卫生有关的信息包括关于社区卫生状况的统计数字、社区卫生需要、有关卫生问题的流行病学研究或其他调查。从评价所包含的内容来看，任何单一的公共卫生机构都不可能具备足够的资源来单独承担和完成这项任务。有些内容政府可以独立承担，有些内容必须民间组织配合。因此，政府和非政府机构的合作是公共卫生具备评价功能的基本条件。政府和非政府机构都有责任促使公共卫生具备评价的核心功能。以下两项基本的公共卫生服务体现了公共卫生的评价功能：监测卫生状况，确定社区卫生问题；诊断和调查社区卫生问题。

　　监测卫生状况，确定社区卫生问题包括长期不断地准确评价社区的卫生状况，对各种威胁社区卫生的因素、社区卫生服务的需要、社区高危人群的卫生需要及社区内各种支持公共卫生体系、促进健康改善生活质量的财富和其他资源心中有数，并通过各种方法和技术将社区卫生资料通俗易懂地告诉社区居民以及与各种利益相关者，包括私人(企业)来管理多部门整合的信息系统。

　　诊断和调查社区卫生问题包括：建立和开放能够进行快速筛选和大批量检验的公共卫生实验室，建立精干的传染病流行病学队伍，具备对疾病暴发、传染病、慢性病和伤害规律以及其他不健康行为和状况进行流行病学调查的技术能力。

　　2.公共卫生政策研究制定

　　评价功能及其相关的过程为政策研究制定提供了很好的基础。政策研究制定核心功能包括了以下三项子功能：①将公共卫生问题公布于众并教育社区居民使其具备认识社区公共卫生问题的能力；②动员和建立社区联盟来认识和解决社区公共卫生问题；③制定政策和计划来支持个人和社区的卫生工作。

　　将公共卫生问题公布于众并教育社区居民使其具备认识社区公共卫生问题的能力包括开展社区开发工作，进行广泛的社会动员及有针对性的媒体宣传教育，在社区层面提供公共卫生信息资源，与当地医护人员积极合作加强社区健康促进项目以及与学校，各种机构，民间组织和其他社会力量联合举办健康教育项目。

　　动员和建立社区联盟来认识和解决社区公共卫生问题包括召集和促进社区各种团体组织(包括一般认为与卫生无关的机构)形成公共卫生伙伴关系，开展健康促进计划和项目，包括预防，健康检查筛选，康复等项目，调动一切可以调动的人力和物资资源组建社区公共卫生联盟来促进社区卫生。制定政策和计划来支持个人和社区的卫生工作包括在各级公共卫生机构里加强领导，分级制订社区公共卫生计划，制订和考核社区公共卫生计划中各项可衡量的具体指标以不断完善计划，与医疗体系联合评价社区预防和治疗的公共政策，制订指导公共卫生实践的政策法规。

　　3.公共卫生保障

　　当公共卫生评价和公共卫生政策研究制定启动了公共卫生干预行动计划，公共卫生保障通过下列5个过程确保公共卫生干预计划不离正常轨道。

　　(1)执行卫生法规，保障人民健康安全。

　　(2)为社区居民联系需要的个人医疗保健服务，在缺乏需要的服务时，通过各种方式确保基本的医疗保健服务。

　　(3)确保公共卫生和医护队伍的质量和能力。

　　(4)评价医疗服务和公共卫生服务的效果，享有率和质量。

　　(5)开展公共卫生研究，探索解决重大公共卫生问题的新思路和新方法。

　　综上所述，由公共卫生三大核心功能延伸出来的公共卫生十大基本服务是：①监测社区卫生状况，确定社区内重大公共卫生问题；②诊断和调查社区公共卫生问题和公共卫生危险因素；③将公共卫生问题公布于众并教育社区居民使其具备认识社区公共卫生问题的能力；④动员和建立社区联盟来认识和解决社区公共卫生问题；⑤制定政策和计划来支持个人和社区的卫生工作；⑥执行卫生法规保障健康和安全；⑦为社区居民联系需要的个人医疗保健服务，在缺乏需要的服务时，通过各种方式确保基本的医疗保健服务；⑧确保公共卫生和医护队伍的质量和能力；⑨评价针对个人和群体的卫生服务的效果、享有率和质量；⑩开展公共卫生研究，探索解决重大公共卫生问题的新思路和新方法。

　　1.加强公共卫生管理机构的改革

　　公共卫生直接涉及到卫生、财政、药品监督、公安、环保、商检、外贸、教育等多个部门和行业，单纯依靠各级卫生行政部门是不行的，必须有统一的领导。因此，成立南各级政府首脑领导的公共卫生领导、协调机构非常必要。从中央到地方各级政府要有效地履行公共服务，必须彻底克服现行条块分割行政体制的严重弊端。建立职责明确、互相协调的长效管理机制是公共卫生改革的重点 。对具有很强公益性、有关产品和服务涉及国家长期利益或大多数公众基本利益的公共卫生事业，应该采取政府直接管理方式。另外，应加强公共卫生体系建设，充分认识到公共卫生体系是包括疾病预防控制体系、卫生监督体系、突发公共卫生事件医疗救治体系等在内的一个更大的范畴。避免体系中的各个成分如疾病预防控制体系、卫生监督体系等各自为政。使公共卫生体系成为一个完整的、协调的、高效的运作体系。

　　2.完善的公共卫生法律体制，加强监督执法

　　① 加快《公民健康保障法》或《初级卫生保健法》这一卫生母法的制定。要明确并分清中央和地方以及不同能级地方政府在卫生保健方面的责任；②建立科学的应急处理制度。为了有效控制突发公共卫生事件，必须建立科学的应急处理制度。一是建立有效的指挥协调体系。二是建立完善的应急预案制度。三是建立完备的应急防护制度。四是落实应急物资储备制度。五是建立畅通的信息网络系统。③建立完备的公共卫生突发事件医疗救治制度。完备的医疗救治机制有利于控制各种突发公共卫生事件。一是建立现代化的院前急救和临床救治网络。二是完善群体性疾病救治体系建设。三是建立应急反应队伍和预备队伍栩；④强执法监督，使公共卫生管理工作做到”有法必依，违法必究”。特别要增加现场监督的频次数，提高监督执法质量。

　　3.加大投入，注意资源配置的公平

　　卫生实践和统计规律早已证明，在所有医疗卫生干预手段中，以疾病预防控制为核心的公共卫生服务是成本效益最好的，必须优先选择。但目前我国在公共卫生服务领域存在突出的投入不足和资源配置不公的问题。针对我国公共卫生管理中存在的问题，一是要加大各级政府对公共卫生的投入力度。二是要公平的配置公共卫生资源。加大投入是个比较容易理解的问题。那么如何进行资源的有效公平的配置呢？

　　综合国内一些学者的意见：①缩小城乡居民享用公共卫生资源方面的差距，设法满足农村、边远地区和经济贫困地区居民的基本卫生保健需求，增加农村居民对公共卫生资源的可及性需求；②对社会特殊的贫弱人群，如儿童、老人及其它特殊病人给予特殊照顾，使那些最需要帮助、最困难的人得到较大的好处和较大的补偿，以克服过度市场化所带来的公共医疗保健对贫困人口的不公，实现人人在享用公共卫生资源与保健上的事实平等；③顾效率与公平。在保障总体的公共卫生水平不断提高的基础上，优先发展重点领域。要广泛拓展融资渠道，除政府投资外，可采取社会集资、银行信贷等多种渠道。

　　4.倡导公众参与的理念，发挥非政府组织的作用，加强国际合作

　　一方面，公共卫生工作涉及到每个人的健康与利益，是卫生工作公益性质的主要体现。因此，发动全社会人人参与是极其重要的。另外，不健康的生活习惯或行为是导致许多疾病的主要影响因素，如艾滋病、血吸虫病、2型糖尿病等慢性病。而要改变人们的不健康的生活习惯与行为，民众自身不参与、不行动起来是不行的。同时，公众参与是公共卫生的一项基本策略。因此要加强群众的健康教育和培训，提高全民的公共卫生意识。引导好、保护好公众参与的热情，倡导公众参与的理念，充分发挥公众参与在公共卫生管理中的巨大潜能，已成为加强和完善我国公共卫生管理面临的一项战略任务。

　　另外，在一些疾病控制中的某些方面，政府的作用是有限的，特别是在一些与法律规定相冲突的行为控制和干预工作中，非政府组织和感染者自身的参与可以起到政府起不到的作用。另外，随着经济的全球化发展，疾病的爆发和流行也呈全球化的趋势，公共卫生的国际合作问题显得尤其重要。2001年，世界卫生大会通过了”全球卫生安全：传染病的预警和回应”。按照该项决议，全球卫生安全策略主要包括三大部分：防止和控制已知的诸如霍乱和流感之类的传染病威胁的特别计划；对于突发情况和未知病原所引起的卫生紧急事件的监测与回应；通过加强各国对疾病的监督和回应的基础设施来提高预防能力。2005年5月23日，世界卫生大会通过了新的国际卫生条例(IHR2005)，修订后的国际卫生条例将能更有效地应对全球疾病威胁。因此，大力发挥非政府组织的作用，推动政府与非政府组织及国际组织的合作，这是做好公共卫生工作的必由之路。