認知行為矯正法

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認知行為矯正法(Cognitive Behavior Modification，簡稱CBM)

　　認知行為矯正法是由梅欽鮑姆(Donald Meichenbaum)提出的一種主要以理性行為為手段的心理治療法。這是一個自我指導的治療法，是重建認知的一種形式，重點在於改變當事人的自我暗示

　　別人的陳述會對個體的行為產生較大的影響。認知行為矯正法(簡稱CBM)的創立者梅欽鮑姆認為，與此類似，個體的自我陳述在很大程度上也能夠影響其自身的行為，因此CBM關註的是來訪者的自我言語表達的改變，因為它認為來訪者註意到自己的想法、感受和行動以及自己對別人的影響是行為改變的先決條件之一。而如果要使行為真正發生改變，來訪者就需要打破行為的刻板定勢，因為只有這樣來訪者才能在不同的情境中評價自己的行為。

　　CBM假設痛苦的情緒通常來源於適應不良的想法。不過在它們之間也有區別，主要表現在，REBT在揭露和辯論非理性想法時更直接和更具有對抗性，而梅欽鮑姆的自我指導訓I練則更多註意幫助來訪者察覺他們的自我對話。CBM的治療過程包括教給來訪者做自我陳述，訓練來訪者做自我指導，從而使他們能更有效地應對所遇到的問題。治療者會和來訪者一起進行角色扮演，通過模仿來訪者現實生活中的問題情境來練習自我指導和期望的行為。獲得對一些問題情境(諸如強迫和攻擊行為、考試恐懼和演講恐懼等)具有實踐意義的應對技能也是比較重要的。

　　梅欽鮑姆認為，行為的改變是要經過一系列中介過程的，包括內部言語、認知結構與行為的相互作用和隨之而來的結果。他認為行為改變的過程要經歷三個階段，由於在每一階段這三個方面都是相互交織在一起的，所以僅關註一個方面是不夠的。

　　(一)自我覺察

　　當治療開始的時候，來訪者的內部對話是充滿了消極的自我陳述和意象的，所以來訪者學習如何覺察自己的行為是改變過程的第一階段。在這個階段，關鍵因素是來訪者願意和有能力傾聽自己，包括提高對自己的想法、情感、行為、生理反應和對別人的反應方式的敏感性。例如，如果抑鬱來訪者希望取得建設性的改變，他們就必須首先認識到他們不是消極想法和情感的“受害者”，而是他們通過告訴自己的東西造成了抑鬱。儘管治療者認為自我覺察是改變發生的一個必需過程，但它本身並不是改變的充分條件。隨著治療的不斷進展，來訪者獲得了新的認知結構。這就使得他們能夠以一種新的角度來看待他們的問題。這個重新概念化的過程是通過來訪者與治療者的共同努力而產生的。

　　(二)開始一種新的內部對話

　　在治療早期階段與治療者的接觸中，來訪者學會了註意他們的適應不良行為，並且開始看到有不同的適應性行為的存在。如果來訪者要使自己希望改變的願望變成現實，他們的自我陳述就必須能夠產生一種完全不同於他們原先適應不良行為的新的行為鏈。這樣，通過治療，來訪者學會了改變他們的內部對話。他們新的內部對話會成為新行為的嚮導。反過來，這一過程也會影響來訪者的認知結構。

　　(三)學習新的技能

　　矯正過程的第三個階段是教給來訪者一些更有效的可以在現實生活中應用的應對技能，例如，不能應對失敗的來訪者由於他們害怕不能成功，因而可能會產生迴避行為。針對這種情況，治療者可以教給他們認知重建法，以幫助來訪者改變他們的消極觀念，進而使他們更樂於去從事自己喜歡的活動。同時，來訪者要繼續註意告訴自己一些新的內容，並要觀察和評估它們的結果。當來訪者以不同的方式在各種情境下行動時，他們通常就可以從別人那裡獲取不同的反應。來訪者告訴自己的有關新學行為和它的結果在很大程度上會影響他們所學內容的穩定性。

　　德翁，一個剛移居美國的三年級中學生，他二年級時來到這所中學。來美國後，時常會有一些學生叫著德翁的名字，對他說一些歧視的話。德翁常常用打架來表示他的不滿，他咒罵這些學生，如果他們再不停止或走開的話，他就要拳腳相加了。打架常常被老師或其他同學制止，由於打架，德森已被禁止出席多種場合。他被建議去向學校的專家伍茲醫生咨詢並提出這個問題。

　　通過與德翁的晤談，伍茲醫生找出了很多德翁打架的前提，主要前提是在那種被其他同學直呼其名或說歧視語言的場合。此外，還存在著一些隱蔽的前提。德翁體驗到一種自主神經興奮(包括心率加快，肌肉緊張，呼吸加快)，他把這些稱之為憤怒。在這種情況下，他還會氣憤地自言自語，例如“他不能那樣對待我”或“我不能讓他就這麼走了”。其他同學叫他的名字或羞辱他在前，出現自主神經興奮及氣憤的自我言語在後，隨後出現打架。有時候，這些學生一看德翁要打架，便自己躲開了。還有些時候，是由老師或其他人過來勸開的。每一次打架都被制止了，至少是暫時制止了直呼其名或歧視語言，因此，打架被負性強化了。而德翁所體驗到的自主神經興奮也隨著打架而減輕，這一點也使打架被負性強化。

　　伍茲醫生對德翁不容易使用強化或懲罰方法，因為德翁打架時，她不在現場。另外，伍茲醫生也不能除去最初的前提條件，因為她無法制止那些學生喊名字或用歧視語(中學堅有些反種族歧視行為的規定並提供減少這種行為的訓練，但都不足以制止問題的發生)。伍茲醫生決定採用認知行為矯正法幫助德翁改變他氣憤的自我言語、自主神經興奮這些打架的隱性前提。首先，伍茲醫生幫助德翁識別他在打架場合出現的所有憤怒的自我言語，使他認識到，這些由歧視晤言所引起的自我言語(自動思維)，更容易引發自主神經興奮，也就更有可能出現打架。當德翁意識到這些憤怒的思維，並認識到它們所起的作用時，他同意與伍茲醫生合作，把改變自動思維作為減少打架的一種辦法。

　　伍茲醫生教給德翁用那些不會引起打架的對抗性自我言語，替換他的憤怒思維。德翁了大量的對抗性言語。例如，“不要打架，到此為止”或“走開吧，他是個無賴，不值得理”或“小要跟他一般見識”等。用角色扮演法模擬打架的情景，當有人叫他的名字或羞辱他時，伍茲醫生就教德翁大聲地覆誦這些對抗性言語，然後走開。當德翁在角色扮演的打架場景中走開時，他就要表揚自己。他還要學著對自己說諸如，“走開，別理他”或“真正的男人不靠打架”、“我擰制住了自己”等。德翁在角色扮演的場景中，也就是那些他已經聽了一年多的刺激話的場景中，反覆練習伍茲醫生教給他的這些對抗性自我言語，同時，伍茲醫生要對德翁的表現給予表揚，並及時糾正存在的問題。一旦德翁在角色扮演中能大聲地覆誦各種對抗性言語，就可以練習無聲的默誦，目的是因為在真正衝突的情況下，他不可能大聲地覆誦這些對抗語。

　　此外，學習使用對抗性的自我言語取代憤怒思維，德翁還要學習放鬆技術以使自己在憤怒時保持平靜。伍茲醫生用行為技術訓練法為德翁講授自信訓練技術，也就是與其他同學更好地相處的方法，這就降低了歧視語出現的可能性。最後，伍茲醫生與德翁簽寫了一份行為契約，註明瞭對每周不打架要給予一定的後效強化作為獎勵。德翁很願意與伍茲醫生配合，並學習控制自己行為。對他來說，從一場打架中走開也成為一種強化，因為他的自我表揚言語，以及當他再與伍茲醫生會見並報告這種情形時，也會得到來自伍茲醫生的表揚。

　　問題：在前面所描述的案例中，伍茲醫生對德翁都採取了哪些行為矯正法。

　　伍茲醫生首先通過與德翁的晤談進行功能性評估，找出了打架出現的前提與後果。她運用行為技術訓練法(角色扮演、預演、示範、表揚及反饋等)教授德翁對抗性自我言語以及自信訓練。同時，教給他放鬆技術以減少他在打架場合中出現的自主神經興奮。最後伍茲醫生運用行為契約法進一步幫助德翁迴避了打架。在這個案例中，同許多其他案例一樣，對出現的問題採用了聯合行為矯正法。

　　範萊爾，一個7歲的二年級學生，經常給她的老師找麻煩，因為她每次上課時都要離開座位很多次。她總是離開座位，走到其他同學那裡說話，欺負別人，從別人的桌子上拿東西，以及一些破壞性行為。克萊爾被診斷為註意缺陷障礙／多動障礙，父母正在考慮給她服用利他林。

　　但是，在他們決定用藥前，還是想看看是否能用行為矯正法使克萊爾留在座位上專心聽講。

　　克萊爾的父母帶著她找到了一位兒童心理專家克魯斯醫生，他採用了自我指令訓練法。克魯斯醫生對克萊爾及其父母講解，自我指令訓練法就是要教給兒童對自己說一些話，幫助控制自己在課堂上的行為。運用這種方法，克萊爾就能夠學會對自己發出自我指令使自己留在座位上，專心聽老師講課。

　　在克魯斯醫生的辦公室里，克魯斯用行為技能訓練法對克萊爾進行自我指令訓練。克魯斯醫生先做行為示範，他坐在一張椅子里，假裝是在珀迪女士的課堂上。每當他開始離座位時，就停下來大聲地說，“等等，我就要離座位了。我必須呆在座位上，否則會惹麻煩。”他一面覆誦著這些自我指令，一面坐回到椅子上。然後，他又大聲地說，“很好，我正在自己的座位上。珀迪女士喜歡我這樣!”在示範了這種行為及自我指令後，克魯斯醫生就要求克萊爾照他的樣子做一次。當克萊爾在角色扮演中演習這種行為及自我指令時，克魯斯醫生要給予表揚並及時糾正問題。他們反覆練習很多次，直到克萊爾每一次都能做對。當克萊爾能在離開座位時大聲地運用自我指令使自己坐回位子時，克魯斯醫生就讓她逐漸減小自我指令的聲音，繼續練習，直到克萊爾使運用自我指令成為一種隱蔽的行為。這樣，就沒有人能聽到她的自我指令。克萊爾在辦公室進行這些技能訓練時克魯斯醫生要給予一些實質性的表揚及其他強化(諸如一些小東西和一些招待)。在課程結束時，克魯斯醫生告訴克萊爾，回去以後，每當她在課堂上準備離開座位時，就使用自我指令，立即坐回自己的位子，同時像他們練習的那樣自我表揚一下。

　　除了自我指令訓練外，克魯斯醫生還採用了兩種其他的辦法。

　　一種是讓老師當克萊爾坐在座位上專心聽講時定期給予表揚。他告訴珀迪女土每小時至少要表揚她兩次。可以這樣做：當克萊爾專心聽講時，走近她的桌子，微笑著對她低聲說“表現很好”，併在她桌面的一張紙上貼一個笑臉。但是這樣做，珀迪女士在表揚她時就不能把註意力放到全班。當克萊爾又離開座位而沒有立即返回，珀迪女士就要二話不說地馬上把她拉回來。這樣克萊爾回到了座位，而沒有得到老師的任何關註，因為這種關註會強化離開座位的行為。

　　另一種辦法是，運用自我監督法，讓克萊爾在規定的間隔時間內作記錄，不管她此時是否在座位上。方法是，在克萊爾的手腕上帶一塊特製的表，它每30分鐘響一次。如果手錶響時她在座位上，就在桌子上的觀察表上做個記號。如果此時她不在座位上，響聲就會提醒她回到自己的座位。珀迪女土也同時做記錄，在一天的課程結束時，克萊爾要把自己的記錄與珀迪女士的記錄作對照。這樣做能幫助克萊爾準確地記錄自己的行為。在採用了這些方法後，克萊爾在課堂上比以前更多地留在了座位上，並能更專心聽講了。她在學校的功課得到改善，並取得了更好的成績。