团体人身意外伤害保险

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团体人身意外伤害保险(Group Life Accident Insurance)

目录

什么是团体人身意外伤害保险

  团体人身意外伤害保险是指以机关、团体、企事业单位中身体健康能正常劳动或工作的在职人员为保险对象,当被保险人在保险期内,因意外事故造成伤残或死亡,由保险人给付保险金的一种人身保险

  其投保人是机关、团体或企事业单位,被保险人则是该单位的在职人员。保险费由机关,团体或企事业单位汇总支付。

团体人身意外伤害保险的特点

  一是投保人与被保险人不是一个人,投保人是一个投保前就已存在的单位,如机关、学校、社会团体、企业、事业单位等,被保险人是单位的人员,如学校的学生、企业的员工等。

  二是保险责任主要是死亡责任,以被保险人死亡作为给付保险金的条件,所以投保人在订立保险合同时,应经被保险人书面同意,并认可保险金额

  三是保险金额一般没有上限规定,仅规定最低保额。

  四是保险费率低,团体人身意外伤害保险由于是单位投保,降低了保险人管理成本等方面的费用,保险费率因此降低。

  五是在通常情况下,保险费交纳是在保险有效期开始之日一次交清,保险费交清后保单方能生效。

团体人身意外伤害保险条款

  保险合同的构成

  第一条本保险合同由保险条款投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

  投保范围

  第二条年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人,可作为本保险合同的被保险人。

  对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。单位投保时,其投保人数必须占在职人员的75%以上,且投保人数不低于8人。

  保险责任

  第三条在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的,保险人依照下列约定给付保险金:

  (一) 被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的,保险人按保险单上所载的保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止

  被保险人身故前已领有本条第(二)款、第(三)款的保险金的,身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。

  (二)被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》(简称《给付表一》)所列残疾程度之一者,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

  1、被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

  2、被保险人本次意外伤害事故所致之残疾,如合并以前因意外伤害事故所致的残疾,可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者,保险人按较严重的项目给付残疾保险金,但应扣除以前已给付的残疾保险金。

  (三) 被保险人因遭受意外伤害事故,造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》(简称《给付表二》)所列烧伤程度之一者,保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。

  1、被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的,无论是否发生在身体同一部位,保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。

  2、被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时,保险人给付其中较高一项的烧伤保险金,即:后次烧伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的,保险人不再给付后次的烧伤保险金。

  3、被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时,保险人给付各项保险金之和以保险金额为限。

  责任免除

  第四条因下列原因造成被保险人烧伤、残疾、身故的,保险人不承担给付保险金责任:

  (一)投保人、被保险人、受益人的故意行为;

  (二) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  (三)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏食物中毒

  (四) 被保险人接受整容手术及其它内、外科手术导致的医疗事故

  (五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

  (六) 被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;

  (七)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

  第五条被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的,保险人也不承担给付保险金责任:

  (一)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间;

  (二)被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;

  (三)被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间;

  (四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;

  (五)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间;

  (六)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

  保险金额

  第六条保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。每一被保险人的保险金额一经确定,中途不得变更。

  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

  保险期间

  第七条除另有约定外,保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

  保险费

  第八条保险费按年度计算。除另有约定外,投保人应在订立合同时一次交清保险费。

  经保险人同意分期交费的,投保人须在合同订立时交付第一期保险费。

  投保人、被保险人义务

  第九条投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务

  投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的,保险人有权解除本保险合同,且不退还保险费。对于本保险合同解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任。

  投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同;因过失未履行如实告知义务对保险事故发生有严重影响的并在本保险合同解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金责任,仅按约定退还未满期净保险费。

  第十条投保人应在订立合同时或按双方约定交付保险费。保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

  第十一条被保险人变更其职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。

  被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性减低时,保险人自接到通知之日起按其差额退还未满期净保险费;其危险性增加时,保险人在接到通知后,自职业变更之日起,就其差额增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同,并按约定退还未满期净保险费。

  被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加并未依本条第一款约定通知而发生保险事故的,保险人按其原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金。但被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不负给付保险金责任。

  第十二条投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

  第十三条在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式通知保险人,经保险人同意出具批单在本保险合同中批注后,方可生效。

  被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到投保人的保险合同变更申请之日的次日零时予以起保,并按约定增收未满期保险费。

  被保险人人数减少时,保险人于收到投保人的被保险人变动通知书之日的次日零时起对其终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期净保险费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于8人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还未满期净保险费。

  保险金的申请与给付

  第十四条发生本保险合同保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。

  投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用,应由被保险人承担。

  投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时,应承担相应的责任。

  上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

  第十五条索赔申请人向保险人申请赔偿时,应提交作为索赔依据的证明和材料。被保险人未及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

  (一)被保险人意外身故,索赔申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:

  1、保险金给付通知书;

  2、保险单

  3、受益人的身份证明;

  4、公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

  5、被保险人的户籍注销证明;

  6、若申请人为代理人,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件;

  7、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

  (二)被保险人意外残疾或烧伤的,索赔申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:

  1、保险金给付通知书;

  2、保险单;

  3、受益人身份证明;

  4、保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书;

  5、若申请人为代理人,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件;

  6、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

  (三)索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的,应提供法律认可的其他有关的证明资料。

  第十六条保险人在收到索赔申请人的保险金给付通知书和第十五条所列的相关证明和资料后,应及时做出核定。

  对属于保险责任的,保险人应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,保险人应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书;对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的,保险人应根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予支付,并在最终确定给付数额后作相应扣除。

  第十七条在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪,后经人民法院宣告为死亡的,保险人应根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,受益人应于知道被保险人生还后30日内退还保险人支付的身故保险金。

  第十八条索赔申请人对保险人请求保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

  受益人的指定及变更处理

  第十九条订立本保险合同时,投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益顺序和受益份额的,各身故保险金受益人享有相等的受益权。

  投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人,但需书面申请通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷,保险人不负任何责任。

  投保人指定或变更受益人的,应经被保险人书面同意。

  本保险合同残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他的指定或变更。

  争议处理

  第二十条因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。

  协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和国人民法院起诉。

  其他事项

  第二十一条在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

  (一)解除合同通知书;

  (二)保险单;

  (三) 保险费交付凭证;

  (四)投保人身份证明。

  投保人要求解除本保险合同的,自保险人接到解除合同通知书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还被保险人未满期净保险费。

  在本保险合同中,已领取过任何保险金的,投保人不得解除合同。

  第二十二条在保险期间内,经投保人与保险人双方约定,可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分,本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处,以附加条款或批单为准,附加条款或批单未尽之处,以本保险合同条款为准。

  第二十三条本保险合同适用中华人民共和国法律。

  第二十四条释义

  本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:

  保险人:指与投保人签订本保险合同的中国人民保险公司分支机构

  索赔申请人:指就本保险合同的身故保险金而言,是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人,就本保险合同残疾或烧伤保险金而言是指被保险人。

  周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

  不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

  意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

  烧伤:指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤,烧伤程度达到ш度,ш度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。

  肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

  部位:指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位,即人体分为两个部位:头部、躯干及四肢部。

  艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV):按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体,则认定被保险人己被艾滋病毒感染。

  医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。

  无有效驾驶执照:指驾驶人员有下列情形之一者:无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符;公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。

  潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

  攀岩运动:指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

  武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

  探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

  特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

  未满期净保费计算公式为:

  未满期净保费=保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)]×(1-20%)。

  经过天数不足一天的按一天计算。

团体人身意外伤害保险与雇主责任险的关系

  1.相似之处。

  二者在许多方面有相似之处,尤其是在实务操作中。

  (1)投保人相同。二者的投保人都是单位、组织或团体。一般地,团体意外伤害保险的保险费绝大部分由投保人负担,而雇主责任险的保险费由投保人负担。

  (2)投保手续类似。投保这两种保险均需填写团体保险投保单、以一张总保险单保障许多人。

  (3)确定费率的基本因素相同。这两个险种保险费率的确定都要考虑员工所属的职业类别。

  2.不同之外

  二者的区别涉及人身保险与责任保险的根本区别。

  (1)保险标的

  人身保险直接为被保险人的生命或身体提供保险保障,其保险标的是人的生命或身体。在保险责任有效期限内,被保险人因保险事故身故或残疾,保险公司将给付相应的意外身故保险金或意外残疾保险金,保险金付给被保险人的受益人或被保险人。

  而雇主责任保险的保障对象是雇主,其保险标的是雇主对雇员在法律上应负的责任。雇主责任险具有偿付的替代性和保障性特征,即代替被保险人(雇主)承担对雇员因工受伤、身故或患有关职业病的经济偿付责任,保障雇主免受经济赔偿、给付的风险;保险给付的基础是雇主对员工的伤亡负有法律责任,否则,即使雇员因工发生伤亡,雇主在法律上没有赔付责任,保险公司也不负责给付。

  (2)保险金额确定。

  人的生命或身体是无价的,当然可以通过一定方式估算被保险人的生命价值。意外伤害保险保险金额的确定根据一定方式估算或按约定的价值确定,意外伤害保险金给付主要根据被保险人的身体残疾程度和保险金额。

  雇主对雇员的经济责任是可以在雇佣合同中确定的,确定雇主责任险保险金给付时,要考虑雇员的伤残程度和在特定时间段内的平均工资额。

  (3)费率确定

  团体意外伤害保险的费率根据被保险人所属的行业类别确定。雇主责任险的费率根据雇员的行业类别和工资额确定。

  (4)保险责任期间的差异。

  一般而言,意外伤害保险的保险责任在保单生效后的每天24小时均有效,而不论是在工作期间,还是非工作期间。

  雇主责任保险的保险责任期间一般是正常工作期间,或与完成工作任务直接有关的期间。

  (5)二者的作用各异。

  意外伤害保险是为应对被保险人不幸因意外事故引致身故或残疾的风险而产生和发展起来,意外伤害保险具有保费低、保障高、手续简便等特点,从而广受青睐。意外伤残保险金付给被保险人,可以减轻其暂时或永久丧失工作能力,收入减少的压力;意外身故保险金付给被保险人的受益人,可以应付突然增加的费用,维持生活水平。因此,意外伤害保险为被保险人及其家庭提供切实的保障。在意外伤害保险金之外,被保险人或其家属还可以向单位要求其他的赔偿金、抚恤金或救济金。

  雇主责任险是为缓和劳资纠纷,保障雇员的利益而产生并发展起来的,其客观上还起到保障雇主权益的作用,因此许多国家立法强制实施雇主责任险。如果雇员在工作中身体受到伤害,雇主对此负有法律责任,则雇主应当赔偿员工的损失。但是由于种种原因,雇主或者想逃避责任,或者无力支付赔偿,或者双方协商不成,雇员的权益常常得不到完全的保护,有时不得不诉诸法庭。出于对个人和劳工利益的保护,法庭判决往往较多考虑雇员一方,由此雇主不仅要支付有关医疗、抚恤、善后费用,而且要负担诉讼费用。购买雇主责任保险,把雇主承担有关责任的费用风险转移给保险公司,可以稳定企业经营,保障雇主免受纠纷困扰、支出额外费用,同时也保障了员工的权益,无疑是一项双赢之策。从根本上讲,雇主责任保险保障的是雇主,替代雇主向雇员支付赔偿金,使雇主免于向雇员支付赔偿金。

  (6)从企业福利制度设计角度看两种保险的区别。

  企业福利制度是企业得以维系和发展的重要的基础性制度。该制度关系着企业人力资源的运用效率,关系着员工的工作激情和工作效率,从而影响着企业的发展潜力和效益。

  企业福利保障制度设计的目的是吸引人才、善用人才和发展人才。以团体意外伤害保险及医疗健康保险为主体的企业福利保障计划是企业福利制度的一项关键内容,也是体现企业优越性的焦点所在,并且企业福利中的保险计划也能体现员工的个人价值。高保额意味着高保障,高保障意味着员工个人价值较高,员工受重视程度高。管理先进的企业一贯认为,“员工是企业最宝贵的资源”,因此专为员工购买了高保额的意外伤害保险、健康保险养老保险。相应的保险金由被保险人或被保险人的受益人享有,可防止其家庭生活水平不因意外事件的发生而骤然下降,并且保险金与企业应付给员工的抚恤金、伤残补助金等不具有替代性,从而保证员工获得周全的保障。

  为了吸引人才,企业的各种高薪高福利政策措施粉墨登场,而提供保险也是福利内容之一。根据励德管理顾问公司的调查结果,外资企业高级雇员的未来需求中,保险需求仅次于住房需求和海外进修需求,而排在交通需求和子女教育需求之上,可见保险对于企业吸引、留住人才的重要作用。而员工的保险需求不是仅靠雇主责任险就能满足的,必须通过意外伤害保险、医疗保险和养老保险组成的一揽子员工福利保障来解决。

  (7)从保障限额角度看二者的区别。

  团体意外伤害保险为每一位被保险人设有保险金额,在保险期限内,员工个人不论一次或多次遭遇保险事故,该员工获得的保险给付总额以保险金额为限。若不幸发生保险事故,有多位员工受伤,每人获得的保险给付总额以各自的保险金额为限,总给付金额没有限制。

  在雇主责任保险中,规定了个人保险金额和事故限额,每次发生保险事故,若有多位被保险人受伤,则对每一被保险人保险金给付额的总和不超过事故限额;对个人而言,在保险期限内获得的保险金给付总额不超过个人的保险金额;亦即所谓的“双重限额”。

  为保护劳动者的利益,许多国家立法规定企业必须购买雇主责任保险。目前,我国没有立法强制实施雇主责任险,只是规定某些行业必须为从业人员购买团体人身意外伤害保险,如建筑业、高危行业等。如《建筑法》第48条规定,“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险,支付保险费”。《企业所得税税前扣除办法》(国税发[2000]84号,2000年5月16日颁布)的“第八章—一其他扣除项目”规定:“按国家规定为特殊工种职工支付的法定人身安全保险费,可以扣除”。

  综上所述,团体意外伤害保险与雇主责任保险是两类性质截然不同的险种。虽然二者在投保人、投保手续及费率决定因素等方面类似,但在保险标的、被保险人、保险金额确定、费率确定、对企业的作用以及在企业福利制度设计等方面均存在较大差异。以团体意外伤害保险为核心的企业福利保障计划能给予企业员工全面的保障,能有效地配合企业的人力资源管理政策。因此,无论从完善企业福利保障制度角度,还是稳定企业经营的角度看,都非常需要制定以团体人身意外伤害保险、团体医疗保险和养老保险为内容的企业福利保障制度。

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