嵌套制

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嵌套制(Nesting Structure)

　　嵌套制是一種安全生產管理的新方法。設計嵌套制的目的,是力圖使生產事故的概率變得愈來愈小,甚至變為不可能事件。

　　嵌套制是一種可靠性管理的運行機制。這一理論適合於任何管理領域，尤其適用於管理重大、要害問題，實現可靠性管理的需要。嵌套制的發明人常占利教授憑藉他機械設計的經驗和對可靠性管理學的研究，於2004年在論文“論嵌套制”披露了這一理論。

　　嵌套制的理論基礎是“結構、秩序和牽制共同決定系統功能”的理論。“結構、秩序和牽制共同決定系統功能”的理論（即COC可靠性系統理論）由常占利教授於2004年以論文“論結構、秩序和牽制共同決定系統功能”披露^[1]

　　嵌套制的結構如圖1所示。嵌套制的組織機構一般有三級,即三級主體、二級主體和一級主體,它們均屬於系統的主體,且有特定的職責、工作頻次和“共同行為規範”;嵌套制的客體是“危險點”,屬於簡單因素危險源點(是組成頂上事件的基本事件);嵌套制有3個閉環控制迴路,它們嵌套在一起,彼此互動且相對封閉,以“共同行為規範”為準繩,協同診斷及合力操控“危險點”。

　　(1)嵌套制的主體(工作者)是按級別編排的,它容納傳統機制組織結構所決定的級別、職能和崗位編製,並賦予它們嵌套制的程式、規則和牽制。因為工廠普遍是按廠、車間和崗位三級編排運作的,所以嵌套制的主體一般也按這三級編排,故此,嵌套制無需額外增加人力資源,是通過挖掘傳統機制的潛力和賦予其實質性管理內容而發揮功效。

　　(2)嵌套制的行為規範或依據是共同的,也就是說,各個級別主體的行為都必須受其約束。

　　(3)嵌套制是獨立的系統,其程式、規則和運行路徑是共同的和惟一的,各個級別主體都必須遵守。

　　(4)嵌套制的客體(“危險點”)是共同的,也就是說,各個級別主體都要對此客體進行實質性的控制,除此之外,任一個較大級別主體控制的對象還包括全部小於它的主體的“工作表現”。

　　(5)嵌套制的主體必須執行不相容職務分離的原則,要求嚴格劃分級與級之間、同級之間、職能與職能之間、同職能之間的功能和職責,並且能作到相互牽制。

　　(6)嵌套制崗位級(一級)主體對共同客體(“危險點”)的工作頻次,要依據工序能力分析確定,執行率必須達到100%;車間級(二級)主體對共同客體(“危險點”)和一級主體的“工作表現”的工作頻次是10%;廠級(三級)主體對共同客體(“危險點”)和一、二級主體的“工作表現”的工作頻次是5%,“危險點”是經過危險源辨識和評價確定的。二、三級主體的工作頻次是按照加倍抽樣原則制定的,其合格判定數為1,也就是說,二、三級主體的不合格判定數之和不得等於或大於2。出現不合格判定,應立即啟動相關程式進行整改。各級主體在執行每個工作周期中,必須定成對100%“危險點”的控制。“工作頻次”和“危險點”兩者一經確定,必須保證執行。

　　(7)嵌套制的行為規範或依據必須由主體全體人員共同認定、制定、修訂和共同定期升級。

　　(8)嵌套制的績效由全體主體人員共同分享,每個人有權處理本崗位份內的、工作並承擔崗位份內工作的責任,只有崗位級別的主體享有對客體直接實施糾正措施的權利,其他主體必須通過崗位級別主體對客體實施糾正措施。

　　(9)嵌套制的全體主體人員必須是相關客體專業的行家裡手,並且其級別與專業經驗及能力成正比。

　　(10)嵌套制是集組織機構與系統控製為一體的運行機制。它解決了職業健康安全管理體系的路徑與工廠各種管理路徑接軌的問題。它是為工廠設計的安全生產管理機制,它同樣適用於行業安全協會的安全檢查機制,但其應是由行業專家操控的、具有實質效果的安全檢查工作。

　　下麵給出一個嵌套制的案例,並通過此案例闡述嵌套制的原理。圖2為企業“危險點”三級控製程序圖,它由3個相對完整的閉環控制系統嵌套而成。圖2中虛線框內是一個典型的崗位閉環控制系統:控制主體是“崗位”,控制對象是“危險點”,控制(行為)依據是“安全規程、操作規程、工藝規程和檢查表”。

　　如圖2所示,在崗位閉環控制系統的基礎上增加車間的安全職能人員“車間安全員”,於是就形成了車間閉環控制系統:控制主體是“車間安全員”,控制對象是“崗位”的“工作表現”和“危險點”,控制(行為)依據與崗位閉環控制系統相同。在車間閉環控制系統的基礎上再增加廠的安全職能部門“安全處”,於是又形成了廠級閉環控制系統:控制主體是“安全處”,控制對象是“車間安全員”、“崗位”兩者的“工作表現”和“危險點”,控制(行為)依據與前述兩個閉環控制系統相同。本案例是同時採用行為嵌套和系統嵌套的具有三級嵌套特征的嵌套制。

　　本案例將3個完整的控制迴路嵌套在一起,採用的是系統嵌套的原理。其特點是大級別嵌套小級別,級級嵌套。“危險點”是各個級別主體共同的控制對象,除此之外,大級別的控制對象還包括被其嵌套的全部小級別的主體(即任一個較大級別控制的對象包括“危險點”和全部小於它的主體的“工作表現”)。

　　本案例三級主體遵守共同的行為依據,採用的是行為嵌套的原理。它的特點是不論大小級別都使用同一個“安全規程、操作規程、工藝規程、檢查表”。“崗位”對“危險點”實施100%全檢,並要100%完成規定的頻次;“車間安全員”對“崗位”的“工作表現”和“危險點”均實施100%全檢,頻次相當崗位的10%;“安全處”對“車間安全員”、“崗位”兩者的“工作表現”和“危險點”均實施100%全檢,頻次相當崗位的5%。“車間安全員”和“安全處”的檢查頻次是按照加倍抽樣原則制定的,合格判定數為1。

　　本例中的崗位閉環控制迴路,是三級嵌套制的基本系統。當崗位人員檢查發現“危險點”的不合格因素後,必須依據安全規程、操作規程、工藝規程作出分析判斷和採取糾正措施。“安全處”或“車間安全員”檢查發現“危險點”的不合格因素後,也必須依據安全規程、操作規程、工藝規程作出分析判斷,並把判斷結果立刻通知崗位人員,經崗位人員對此判斷結果校對無誤後,再由崗位人員採取糾正措施。“危險點”及“安全規程、操作規程、工藝規程、檢查表”必須定期通過辨識、評價獲得更新,必要時隨時更新。辨識、評價和更新由安全處、車間安全員和崗位三方共同進行。安全處、車間安全員和崗位人員必須是受控“危險點”相關專業的行家裡手,而且,依次一級比一級的專業能力強。

　　1.最優化管理

　　任何管理系統都存在按級別(職能)劃分的子系統,管理系統的每個子系統,均含有集中控制行為、規範行為和子系統自主行為。為獲取最優化管理,就必須將系統的各種行為實施整合,或稱為一體化(Integration)。所謂整合,就是能夠促使系統各種行為之間相互作用、相互派生、相互依賴、相互牽制、相互滲透、相互融合、相互學習、相互提高、相輔相成和共同創造,最終獲得管理系統的最優化功能。最優化管理對於安全生產管理系統具有異乎尋常的重要性。嵌套制就是依據最優化管理的思想為實現安全生產管理系統的行為整合而設計的。

　　它的設計是通過兩條技術路線實現的:一條技術路線是通過行為嵌套實現行為整合。另一條技術路線是通過系統嵌套實現行為整合。在安全生產管理系統的設計中,可以單獨使用其中一條技術路線,也可以兩條技術路線同時使用於一個系統。

　　2.結構、秩序、牽制共同決定系統功能

　　結構、秩序和牽制三要素共同決定管理系統的功能(簡稱結構、秩序、牽制共同決定系統功能)。結構是子系統劃分及其功能分配;秩序是系統運行程式及其規則;牽制是強制系統循其程式、規則運行的約束手段。“結構、秩序、牽制共同決定系統功能”的論點,對於擯棄僅重視四定(定職能、定機構、定崗位、定責任)而忽視組織結構功能的唯形式化的安全管理觀念,具有特殊重要的理論和實踐意義。例如,對一項重大技術的運用或重要設備的管理工作,其中存在的職業健康與安全問題涉及多人、多學科、多專業和多職能部門的共同參與,需要相互補充、相互配合、相互監督的多個職務。這些職務不能由一個人、一個專業部門或一個職能部門牽強擔任,這樣規定的目的,是可以最大限度地避免由於技術疏漏、人為失誤和個人隨意性等原因造成事故。

　　為此,嵌套制採用了“結構、秩序、牽制共同決定系統功能”理論的重要原則之一,即不相容職務(Incompatible Functions)分離原則。不相容職務分離原則適用於一個群體如何萬無一失地實現一致的目標。它的運行規則是使一名或一組人員的工作必須與其他人員的工作相一致,並與其他人員的工作相聯繫,相配合,相牽制;除此之外,還要輔以足夠頻次的檢查、監督、覆核和校驗,以保證全體人員的一致目標的實現。很顯然,不相容職務分離原則及其理念,與安全生產管理的事前管理模式十分貼切,因此,嵌套制採納了這一原則。

　　3.將“pdca迴圈”融入運行機制

　　戴明博士總結的“質量管理十四法”和“pdca迴圈”對世界質量管理理論及方法始終產生著深遠的影響。“質量管理十四法”是管理思想,其中強調“要有一個從一開始就把質量造進產品中的辦法,而不要依靠檢驗去保證產品質量”,“要有一個新的領導方式,不只是管,更重要的是幫,領導自己也要有個新風格”,“每一部門都不應只顧獨善其身,而需要發揮團隊精神,跨部門的質量圈活動有助於改善設計、服務、質量和成本”。戴明博士的管理思想,與安全生產的超前管理準則是十分貼切的。嵌套制正是從一開始就把“安全”與產品同步造出來;正是對整個體系的“危險點”進行全方位的控制,而不是片面地強調崗位原因;正是要求各級安全主管進行實質性的管理工作,不但要管、要幫,還要做;正是提倡跨部門的參與和不相容職務分離原則,以對“危險點”實施有效的控制。“pdca迴圈”是一種通用思想方法,大多數人認為它是一種合乎邏輯的、用以進行一項活動的步驟或時間程式。然而,嵌套制把“結構、秩序和牽制共同決定系統功能”的原理賦予了“pdca迴圈”,使其提升,然後予以吸納,使其融入運行機制之中,也可以說,嵌套制是具有“pdca迴圈”功能的系統控制運行機制。

　　嵌套制的運行特點，簡稱為“彼此互動、相對封閉和協同匹配”結構。

　　所謂“彼此互動”，就是安全工程師、安全技術員和崗位操作員三個層級的人員採用相同的行為規範、圍繞同一組危險點開展的實質性的閉環控制活動，以及他們共同組成溝通決策小組，研究、制定和修訂行為規範，並且對規範進行升級的活動。

　　所謂“相對封閉”，就是三個層級的人員在對同一組危險點的控制中，都分別按照各自的迴路和頻次進行控制，高級別人員除對危險點控制之外，還對下級人員的“控製表現”進行監管性的控制，以及安全工程師對“溝通決策小組”的主管和主持性的控制。

　　所謂“協同匹配”，就是命令下傳的組織結構與扁平化的組織結構兩者互取所長、互補所短，就是管理者控制行為、規範控制行為和個體控制行為的整合，就是使組織結構最大限度地適應溝通，適應取得一致的看法，適應準事故系統的危險結構，以從根本上瓦解準事故系統的危險狀態;同時也促使三個層級人員都進行實質性的控制，都承擔實質性的責任。

　　嵌套制的本質維度

　　系統嵌套、層級嵌套和行為嵌套是嵌套制的獨有特征。嵌套制的獨有特征的成因之一，是對嵌套的三個本質維度的運用。

　　嵌套有三個本質維度，即互動、封閉和匹配。

　　從危險點三級控製程序來分析，“互動”就是崗位操作員、車間安全技術員和廠部安全工程師採用共同的行為規範，圍繞同一組危險點展開的實質性的閉環檢控活動，以及他們共同完成對危險點和“三規一表”的定期辨識、評價和更新工作。很顯然，互動的目的是消除事故。

　　“封閉”就是在對同一組危險點的檢控活動中，每一個層級職責崗位單獨開展的檢控活動，包括崗位操作員對規定的總檢控點次進行的100%的檢控，車間安全技術員對規定的總檢控點次進行的10%的抽樣檢控以及對崗位操作員表現的檢控，廠部安全工程師對規定的總檢控點次進行的5%的抽樣檢控，對崗位操作員表現和車間安全技術員表現的檢控以及對危險點和“三規一表”的定期辨識、評價和更新工作的監管性的控制。

　　“匹配”就是崗位操作員、車間安全技術員和廠部安全工程師的三個封閉迴路嵌套在一起，實現彼此互動且相對封閉的運行方式，以共同行為規範為準繩，協同診斷及合力操控危險點。

　　嵌套制的功能維度

　　嵌套制的獨有特征的成因之二是對嵌套的三個功能維度的運用。嵌套制有三個功能維度，即結構、秩序和牽制。這裡以安全附件的周期強檢程式來闡述嵌套制的三個功能維度。安全閥、壓力表、溫度計、液位計等是化工廠高壓設備的重要安全附件，它們的準確性、靈敏性是相關設備安全運行的前提條件。《中華人民共和國計量法》將這些安全附件列入了強制檢定的範圍，相關法規及要求對這些安全附件的檢驗方法及檢定周期等均做出了明確的規範。因此，依法嚴格對安全附件進行周期強檢，是保證安全生產的極為重要的措施。將嵌套制應用在安全附件的周期強檢工作上，它的可靠性是任何管理方法都望塵莫及的，因為它有撒手鐧，這個撒手鐧就是它的結構、秩序和牽制三個功能維度的嵌套。嵌套制管理安全附件的周期強檢工作，採用的是主辦、主管和主監三級嵌套控制。

　　三級嵌套控制的依據是唯一的，即檢定技術標準、檢定周期表。其中檢定周期表對每一個安全附件提前規劃出了兩到三年的檢定期限日，此表由主管制定，由主辦、主管和主監三方根據相關規範的要求，共同認可。三級嵌套控制的對象是唯一的，即檢定周期表在冊的全部安全附件。由主辦依據檢定周期表的規劃，對每一個安全附件在其規定的期限日前執行（送交具備相關資質的檢測鑒定單位）檢定，並負責填寫全程檢定工作記錄和檢定報告書的存檔備查工作；由主管根據檢定技術標準、檢定周期表進行覆核，每年覆核的次數為檢定周期表顯示的當年送檢次數的10%（如不足10次，按每年至少10次覆核，抽樣可靠度不得低於99.73%）。覆核內容包括100%安全附件實物、檢定報告書、檢定記錄及全部檔案，還有主辦的工作表現，並填寫全程檢定工作記錄；由主監根據檢定技術標準、檢定周期表進行覆核，每年覆核的次數為檢定周期表顯示的當年送檢次數的5%（如不足5次，按每年至少5次覆核，抽樣可靠度不得低於95.45%％），覆核內容包括100%安全附件實物、檢定報告書、檢定記錄及全部檔案，還有主辦和主管兩者的工作表現，並填寫全程檢定工作記錄。安全附件周期強檢的詳細控製程序可以參照圖2（將圖2中的安全工程師、安全技術員和操作員依次替換為主監、主管和主辦，將危險點替換為周期強檢安全附件，將安全規程、操作規程、工藝規程、檢控表替換為檢定技術標準、檢定周期表）。

　　所謂結構功能維度，就是主辦所體現的管理功能。在主辦的控制活動中涉及各種各樣的安全附件的結構及相應的檢定作業的結構和過程的內容，主辦在考慮檢定作業的結構和過程的內容的時候，也總是試圖與安全附件的結構相匹配。因為主辦的工作及其對象都以結構為主，所以，主辦也就理所當然地成為了安全附件周期強檢整體功能中的結構功能維度。

　　所謂秩序功能維度，就是主管所體現的管理功能。主管代表的是主管安全附件的管理職能部門，他既是檢定周期表和檢定技術標準等規則的制定和管理者，也是安全附件周期強檢工作程式的設計和管理者。因為主管的工作及其對象都以規則、程式為主，所以，主管也就理所當然地成為了安全附件周期強檢整體功能中的秩序功能維度。

　　所謂牽制功能維度，就是主監所體現的管理功能。主監代表的是主管安全生產的管理職能部門，他的使命是對具有安全屬性的安全附件周期強檢工作進行監督管理，其中包括對安全附件的全程檢定工作及對主辦和主管在檢定工作中的表現進行監督管理。因為主監的工作及其對象都以監察和核實為主，所以，主監也就理所當然地成為了安全附件周期強檢整體功能中的牽制功能維度。

　　嵌套制對三個功能維度的運用依據的是結構、秩序和牽制三個功能維度的嵌套共同決定系統功能的理論，這是本書的核心理論，在後面的章節里將有更深入、更全面的討論。