為什麼一為什麼分析法

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為什麼一為什麼分析法（WHY-WHY分析法，Why-Why analysis，5WHY,5W)

　　為什麼-為什麼分析，也被稱作5個為什麼分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關係鏈，它的根源會引起恰當地定義問題。不斷提問為什麼前一個事件會發生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被髮現時才停止提問。解釋根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什麼”的語句都會定義真正的根源(通常需要至少5個“為什麼”，但5個why不是說一定就是5個，可能是1個，也可能是10都沒有抓到根原)。

　　在一些組織里，一個普通的解決問題方法被用來分析和解決質量問題。

　　這個方法有4個主要部分：

• 把握現狀。
• 原因調查。
• 問題糾正。
• 通過“差錯防止”過程進行預防。

　　在方法的第一部分里，你：

• 識別問題
• 澄清問題
• 查找原因要點 (PoC)

　　在方法的第二部分里，你可以引導一次5個為什麼的調查來識別根本原因。

• 針對明確的問題。
• 針對為什麼沒有發現問題
• 針對為什麼系統允許問題發生

　　在方法的第三部分里，你：

• 採取明確的措施來糾正問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益。

　　在方法的第四部分里，你：

• 採取明確的措施來確保問題不會再發生，典型的措施是“差錯防止”過程。
• 銘記吸取到的教訓。

　　步驟1: 識別問題

　　在方法的第一步中，你開始瞭解一個可能大、模糊或複雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細事實。

　　問：我知道什麼?

　　步驟 2: 澄清問題

　　方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：

• 實際發生了什麼？
• 應該發生什麼？

　　步驟 3: 分解問題

　　在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨立的元素。

• 關於這個問題我還知道什麼？
• 還有其他子問題嗎？

　　步驟 4: 查找原因要點 (PoC)

　　現在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來瞭解第一手的原因要點。問：

• 我需要去哪裡？
• 我需要看什麼？
• 誰可能掌握有關問題的信息？

　　步驟5: 把握問題的傾向

　　要把握問題的傾向，問：

• 誰？
• 哪個？
• 什麼時間？
• 多少頻次？
• 多大量？

　　在問為什麼之前，問這些問題是很重要的。

　　步驟 6: 識別並確認異常現象的直接原因。

　　如果原因是可見的，驗證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因並核實最可能的原因。依據事實確認直接原因。問：

• 這個問題為什麼發生？
• 我能看見問題的直接原因嗎？
• 如果不能，我懷疑什麼是潛在原因呢？
• 我怎麼核實最可能的潛在原因呢？
• 我怎麼確認直接原因？

　　步驟 7: 使用“5個為什麼”調查方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關係鏈。

　　問：

• 處理直接原因會防止再發生嗎？
• 如果不能，我能發現下一級原因嗎？
• 如果不能，我懷疑什麼是下一級原因呢？
• 我怎麼才能核實和確認下一級有原因呢？
• 處理這一級原因會防止再發生嗎？

　　如果不能，繼續問“為什麼”直到找到根本原因。

　　在必須處理以防止再發生的原因處停止，問：

• 我已經找到問題的根本原因了嗎？
• 我能通過處理這個原因來防止再發生嗎？
• 這個原因能通過以事實為依據的原因/效果關係鏈與問題聯繫起來嗎？
• 這個鏈通過了“因此”檢驗了嗎？
• 如果我再問“為什麼”會進入另一個問題嗎？

　　確認你已經使用“５個為什麼”調查方法來回答這些問題。

• 為什麼我們有了這個問題？
• 為什麼問題會到達顧客處？
• 為什麼我們的系統允許問題發生？

　　圖：５個為什麼原因調查

　　步驟 8: 採取明確的措施來處理問題

　　使用臨時措施來去處異常現象直到根本原因能夠被處理掉。問：

• 臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？

實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生。問：

• 糾正措施會防止問題發生嗎？

跟蹤並核實結果。問：

• 解決方案有效嗎？
• 我如何確認？

　　為確認你已經按照問題解決模型操作，當你完成問題解決過程時，使用這個檢查清單。

　　1)案例：大野耐一運用5個“為什麼”分析

　　豐田汽車公司前副社長大野耐一先生曾舉了一個例子來找出停機的真正原因。

　　有一次，大野耐一在生產線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉。於是，大野耐一與工人進行了以下的問答：

　　一問：“為什麼機器停了?”

　　答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了。”

　　二問：“為什麼超負荷呢?”

　　答：“因為軸承的潤滑不夠。”

　　三問：“為什麼潤滑不夠?”

　　答：“因為潤滑泵吸不上油來。”

　　四問：“為什麼吸不上油來?”

　　答：“因為油泵軸磨損、鬆動了。”

　　五問：“為什麼磨損了呢?”

　　再答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。”

　　經過連續五次不停地問“為什麼”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。如果我們沒有這種追根究底的精神來發掘問題，我們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。

　　2)案例：XYZ公司運用5個“為什麼”分析

• XYZ公司為一個特定的顧客生產零部件A1
• 每個顧客要求XYZ公司對零部件A1作出工程上的改動，公司開始運送零部件A2
• 顧客立即開始在裝配廠檢查問題
• XYZ公司採用Red X戰略(Shainin)技術來證明根源是一個在供應商的材料和生產熔爐之間相互作用的缺陷
• 在與擁有可疑材料的供應商咨詢後，XYZ公司意識到一定要對材料的改變“妥協”，否則就會付出大量額外費用
• XYZ公司決定對供應商的改變作出妥協並且加速生產熔爐的PM進度
• 公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通
• 但是顧客仍然不滿意……

　　●顧客要求一項5個為什麼分析：

　　但是，顧客仍然不滿意……

　　●顧客想要知道為什麼問題永遠不會發生在零部件A1:上

　　但是，顧客仍然不滿意……

　　●顧客想要知道為什麼問題沒有早一點被髮現:

　　但是，顧客仍然不滿意……

　　●顧客想要知道為什麼系統不能預防問題的發生:

　　現在顧客對分析滿意了，但顯然還有其他的工作需要完成。