根本原因分析
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根本原因分析(Root Cause Analysis)
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根本原因分析（RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因並加以解決， 而不是僅僅關註問題的表徵。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，並制定問題預防措施。在組織管理領域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，並找出根本性的解決方案。
組織的多數疑難雜症都有不止於一種應對之法， 這些各不相同的解決之法，對於組織來說亦有不同程度的資源需求。 因為這種關聯性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速解決妥善地解決問題。
因此，只顧解決錶面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現象，就不足為怪了。 然而，選擇這種急功近利的問題解決辦法，治標不治本，問題免不了要複發，其結果是組織不得不一而再、再而三地重覆應對同一個問題。可以想象，這些方法的累積成本肯定是驚人的。
根本原因分析法的目標是找出：
- 問題（發生了什麼）；
- 原因（為什麼發生）；
- 措施（什麼辦法能夠阻止問題再次發生）。
所謂根本原因，就是導致我們所關註的問題發生的最基本的原因。因為引起問題的原因通常有很多，物理條件、人為因素、系統行為、或者流程因素等等，通過科學分析，有可能發現不止一個根源性原因。
根本原因分析法最常見的一項內容是，提問為什麼會發生當前情況， 並對可能的答案進行記錄。 然而，再逐一對每個答案問一個為什麼，並記錄下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出問題的作用因素，並對所有的原因進行分析。這種方法通過反覆問一個為什麼，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發現根本原因。
找到根本原因後，就要進行下一個步驟： 評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。 這是另一個獨立的過程，一般被稱之為 改正和預防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助於整體改善和提高。
根本原因分析作為一個一般性的術語，存在著一系列不盡相同的結構化的具體方法，用於解決具體的組織問題。
根本原因分析的工具[1]
- 1．因果圖。
這是一種描述一個結果和所有可能對它有影響的原因之間的關係的方法，其步驟包括：定義問題，作圖，描述所有相關的任務，覆核圖表，確定糾正行動。
- 2．頭腦風暴法。
頭腦風暴法是揭示所有可能的原因和所有的選擇方案並導出糾正措施的最有效的一種方法。
頭腦風暴法規則：決不批評任何一個想法；快速地寫下每個想法並保持思維流暢；鼓勵在他人的意見的基礎上提出想法；鼓勵發散性的思考；將規則張貼在團隊成員都能看見的地方。指派一個記錄員將各種想法寫在紙上，要使討論充滿樂趣，記住即使愚蠢的想法也可能引發他人想到一個有用的點子。
（1）清楚地陳述問題或目標；
（2）確認三到六個主要的原因類別；
（3）運用頭腦風暴法在每個類別下填寫原因,並將每個原因聯繫到主要類別上去；
（4）針對每個原因思考可能對其起作用的因素,把這些因素放在從原因出發的一條線上；
（5）討論每個因素和它如何對某個原因起作用，將該信息列在原因旁；
（6）對最可能的原因達成一致,將它們圈出來，尋找那些重覆出現的原因；
（7）同意將採取的步驟，以收集數據確認原因或通過採取糾正措施消除原因。
- 4．因果分析——WHY-WHY圖。
這是一種簡單卻有效的方法，通過層層分解原因找出導致一個問題不斷發生的根本原因,主要有四個步驟：選擇問題，該問題為何出現，那些原因為何發生，找出最重要的原由（可能不只一個）。
- WHY-WHY圖使用概述：
（1）確定問題或目標的，把它寫在圖的最左邊的一個方框內，要確保所有成員都知道這個問題或目標。
（2）確定原因或任務，寫在方框的右邊的分枝上。
（3）繼續闡明原因或任務，併在右邊畫上新的分枝。
（4）重覆上述步驟直到每個分枝到達它的邏輯終點。
（5）檢查樹狀圖，確定是否需要增加其它信息或者在層次上是否有欠缺的地方。
（6）制定行動計劃。
RCA分析工作包括對問題的複查和評估問題的可能原因,過程的每一步都要註重效果、關註有數據支持的目標,深入分析這些“因”怎麼導出故障的“果”。RCA過程如圖所示,簡單描述如下：
1)界定問題,明確與問題相關的條件,找出哪些可能和哪些不可能與特定問題有關的因素。
2)描述並界定特定問題的可能原因。通過背景資料和數據(可來自FTA、FMEA或其他工程失效分析結論、試驗結果、模擬研究結論、預試驗結果等)說明每個原因。為了挖掘根本原因及其影響,可能需要預先進行假設,並對假設進行定量或者定性的驗證。
3)通過統計分析工具或者工程判斷將可能原因列表,評估後判定最有可能的根本原因。採用的評估判定方法可以是諸如假設檢驗,或利用試驗分析技術進行定量統計,如果數據本來就是定量的,那麼就運用決策技術(可有統計數據,也可無)以找出主要原因,或採取格式化的(決策樹或效益矩陣)或者非格式化的(比較分析)決策技術來縮小根本原因所在的範圍。
4)通過現場試驗、實驗室試驗或者過程描述提供準確定位真正原因的有效信息,用有助於再現問題的手段,在不同的環境條件下多次模擬可以提高置信水平。
RCA提供了一個分析問題的簡單易行的方法,該方法通過正確的提問來引導思考,快速有效的定位問題的原因。這個分析工具可用於產品的設計和生產階段的失效模式鑒別,做好RCA工作的幾點好處是:1)提供了一個鑒定和證實特定問題原因的邏輯思維方法；2)有助於使組織並完成失效模式鑒定的方式規範化,有助於證實產品設計和生產過程中的FMEA分析的失效模式,進而更準確的進行風險評估；3)提供了一個簡單、恰當的決定和評估可能原因的方式；4)適用於產品研發過程的各個階段,有助於許多工程領域問題的根本原因分析。
[註]:通過根本原因分析(RCA)明確主要根源後,針對性地確定改進目標,採取改進措施,如果要求進行優化參數,則可使用例如優選法、尋優技術(例如單純形法、EVOP……、)試驗設計(DOE及田口玄一方法)等工具輔助解決。當證明措施有效後,控制改進過程的穩定運行以保證落實改進措施。
