血液製品
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什麼是血液製品[1]
血液製品是指由健康人的血液、血漿或特異免疫人血漿分離、提純或由重組DNA技術製成的血漿蛋白組分或血細胞組分製品。
血液製品的安全性[2]
血液製品的安全性是人們最為關註的問題，這是因為許多血液製品如白蛋白、免疫球蛋白、各種凝血因數、蛋白酶抑製劑等至今仍然作為專一的治療製品而直接用於臨床。自上世紀70年代以來，確認一些病毒性疾病可以通過受污染的血液和其製品傳播，人類為此進行了大量的不懈的研究，發展了許多敏感的檢測系統以及在血液製品製造過程加入的各種滅活手段。應該說，當今血液製品的安全性是60年來最好的。特別是近幾年凡經嚴格檢測和滅活工藝相結合生產的血液製品，尚未見到傳染已知病毒性疾病的報道。儘管如此，由於以下原因，人們仍然不能說這已經絕對安全可靠了，即：
①在供體感染的“視窗期(WP)”，即機體已經處於對感染因數的暴露階段，檢查期間結果為陰性，而實際上小量的感染性致病因數已經存在；
②某些致病原並非一定會導致血清抗體陽轉，或在某一定階段呈靜止狀態，即所謂的“免疫靜止攜帶者”。
③ 對某些致病因數或新出現的感染性因數還缺乏認識或缺乏檢測手段；
④ 常規的免疫學檢測方法對新的變異株無法識別，如HBV免疫變異株。
⑤ 至今尚缺乏對非脂包膜病毒(如HAV、B19等)進行滅活的有效手段；
⑥ 更重要的是管理原因導致檢驗結果的人為錯誤，等等。上述列舉的種種問題表明，要使血液製品的供應逐步接近所謂“零點危險度(zero risk)”，結合全球許多國家積累的經驗，血液製品安全性必須依靠綜合性保證系統。
血液製品的合理應用[3]
1.嚴格掌握輸血指徵
血液製品輸用的目的：① 當血紅蛋白(Hb)降低時，輸用紅細胞能增加氧的運輸和利用；②改善凝血狀態，由於我們治療凝血病的能力有限，用於止血紊亂的血液製品一般只有3種選擇：血小板、FFP和CP。
鑒於輸血的安全性令人不安，我們一直強調轉變輸血觀念， 應將血液製品視為特殊的“藥品”，不是“補品”， 反對輸“營養血”、“保險血”和“人情血”，提倡科學用血、安全用血和成分輸血。我們的指導思想是少出血、少輸血、不輸血和自體輸血，儘量減少不必要的輸血，因為輸血不僅會傳播疾病，而且還會使患者免疫功能下降，增加醫院內感染， 加速癌症轉移並導致器官衰竭和死亡，因此嚴格掌握輸血指徵(transfusion trigger)至關重要。
據Hebert等對838例患者採用限制性輸血(Hb<70g／L)和開放性輸血(Hb<100g／L)兩種方案進行對比，結果顯示限制輸血組死亡率(8．7％)顯著低於開放組(16．1％)，P=0．03。開放組輸血風險逃避率為0，而限制輸血組為33％。近期Vincent等同研究西歐146個ICU 3534例危重患者的貧血與輸血(簡稱ABC研究)，結果顯示不輸血患者比輸血患者器官功能不全有較大改善，輸血患者在ICU死亡率(18．5％)和總死亡率(29．0％)明顯高於不輸血患者在ICU的死亡率(10．1％)和總死亡率(14．9％)，p<0．01。這兩項研究均證明：限制性輸血比開放性輸血好。我國衛生部2000年制定的《臨床輸血技術規範》和美國FDA規定的輸血指徵均為Hb<70g／L。
2.血液製品的輸用標準用
(1)各種血液製品的適應證：①濃縮紅細胞：年輕患者術前或術後血細胞比容(Hct)<21％；有癥狀的難治性貧血(Hct<24％)：有明顯出血，48h內Hct急劇下降>5％；心臟疾患(心絞痛，充血性心衰)Hct<30％：對鐵劑、葉酸或維生素B12治療無效的患者。②血小板：術前或術後血小板<50x109／L：骨髓抑制時血小板下降至20x109／L：膿毒敗血症時血小板下降至20x109／L：大量輸血時血小板低至40x109／L；正在服用阿司匹林或其他損害血小板功能的手術患者；持續性血小板減少性紫癜：尿毒症；格蘭茨曼血小板功能不全。每個單位血小板可增加血小板(75-100)xl09／L，成人血小板推薦劑量為1 IU／10 kg。③ 新鮮冰凍血漿(FFP)： 活動性出血併發凝血障礙(PTINR>2，PTT>50s)：補充單純的凝血因數缺乏；在數小時內輸血超過一個血容量；逆轉華法林作用：抗凝血酶III缺乏；治療免疫缺陷：治療血栓形成性血小板減少性紫癜。④ 冷沉澱(CP)：血友病；血管性假性血友病；活動性出血合併纖維蛋白原缺乏；尿毒症性血小板功能不全。(註：冷沉澱含有較多Ⅷc，Ⅷ／vWF，Ⅷ 和纖維蛋白原)。
(2)美國麻醉醫師協會(ASA)成分輸血指南中輸用標準：①紅細胞：一般用於Hb<60g／L，Hb>100g/L時很少應用；②FFP： 一般用於PT／PTT>1．5倍對照值；⑨ 血小板： 一般用於血小板計數<50 000，當血小板計數>100 000時很少應用：④冷沉澱： 一般用於出血和纖維蛋白原<800mg/L及血管性血友病出血對去氨加壓素無效者。
3.血液製品輸用中存在的問題
(1)用全血糾正貧血或補充血容量。目前許多醫師認為丟失全血就應當輸全血，常用全血糾正貧血或補充血容量，這種觀點是錯誤的。貧血應當用紅細胞糾正，尤其是在血容量充足的情況下更應輸用紅細胞。正確的處理是在輸紅細胞的同時，輸註晶體液+膠體液補充血容量以保證充分的組織灌註。現有的膠體液如羥乙基澱粉(賀斯和萬汶)和明膠(佳樂施和菲克雪濃)均可在輸紅細胞的同時選用。此外，輸用紅細胞的輸血反應為0．17％，遠低於全血的輸血反應(0．45％)，p<0．01，故輸用紅細胞比全血好 。
(2)過多的使用FFP。FFP的主要適應證是凝血障礙，不應當用FFP治療低血容量或營養缺乏。目前發現FFP是“使用過頭”最多的血液製品，由於存在濫用問題， 導致患者受到病毒感染的危險性增大。
