血液制品
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什么是血液制品[1]
血液制品是指由健康人的血液、血浆或特异免疫人血浆分离、提纯或由重组DNA技术制成的血浆蛋白组分或血细胞组分制品。
血液制品的安全性[2]
血液制品的安全性是人们最为关注的问题，这是因为许多血液制品如白蛋白、免疫球蛋白、各种凝血因子、蛋白酶抑制剂等至今仍然作为专一的治疗制品而直接用于临床。自上世纪70年代以来，确认一些病毒性疾病可以通过受污染的血液和其制品传播，人类为此进行了大量的不懈的研究，发展了许多敏感的检测系统以及在血液制品制造过程加入的各种灭活手段。应该说，当今血液制品的安全性是60年来最好的。特别是近几年凡经严格检测和灭活工艺相结合生产的血液制品，尚未见到传染已知病毒性疾病的报道。尽管如此，由于以下原因，人们仍然不能说这已经绝对安全可靠了，即：
①在供体感染的“窗口期(WP)”，即机体已经处于对感染因子的暴露阶段，检查期间结果为阴性，而实际上小量的感染性致病因子已经存在；
②某些致病原并非一定会导致血清抗体阳转，或在某一定阶段呈静止状态，即所谓的“免疫静止携带者”。
③ 对某些致病因子或新出现的感染性因子还缺乏认识或缺乏检测手段；
④ 常规的免疫学检测方法对新的变异株无法识别，如HBV免疫变异株。
⑤ 至今尚缺乏对非脂包膜病毒(如HAV、B19等)进行灭活的有效手段；
⑥ 更重要的是管理原因导致检验结果的人为错误，等等。上述列举的种种问题表明，要使血液制品的供应逐步接近所谓“零点危险度(zero risk)”，结合全球许多国家积累的经验，血液制品安全性必须依靠综合性保证系统。
血液制品的合理应用[3]
1.严格掌握输血指征
血液制品输用的目的：① 当血红蛋白(Hb)降低时，输用红细胞能增加氧的运输和利用；②改善凝血状态，由于我们治疗凝血病的能力有限，用于止血紊乱的血液制品一般只有3种选择：血小板、FFP和CP。
鉴于输血的安全性令人不安，我们一直强调转变输血观念， 应将血液制品视为特殊的“药品”，不是“补品”， 反对输“营养血”、“保险血”和“人情血”，提倡科学用血、安全用血和成分输血。我们的指导思想是少出血、少输血、不输血和自体输血，尽量减少不必要的输血，因为输血不仅会传播疾病，而且还会使患者免疫功能下降，增加医院内感染， 加速癌症转移并导致器官衰竭和死亡，因此严格掌握输血指征(transfusion trigger)至关重要。
据Hebert等对838例患者采用限制性输血(Hb<70g／L)和开放性输血(Hb<100g／L)两种方案进行对比，结果显示限制输血组死亡率(8．7％)显著低于开放组(16．1％)，P=0．03。开放组输血风险逃避率为0，而限制输血组为33％。近期Vincent等同研究西欧146个ICU 3534例危重患者的贫血与输血(简称ABC研究)，结果显示不输血患者比输血患者器官功能不全有较大改善，输血患者在ICU死亡率(18．5％)和总死亡率(29．0％)明显高于不输血患者在ICU的死亡率(10．1％)和总死亡率(14．9％)，p<0．01。这两项研究均证明：限制性输血比开放性输血好。我国卫生部2000年制定的《临床输血技术规范》和美国FDA规定的输血指征均为Hb<70g／L。
2.血液制品的输用标准用
(1)各种血液制品的适应证：①浓缩红细胞：年轻患者术前或术后血细胞比容(Hct)<21％；有症状的难治性贫血(Hct<24％)：有明显出血，48h内Hct急剧下降>5％；心脏疾患(心绞痛，充血性心衰)Hct<30％：对铁剂、叶酸或维生素B12治疗无效的患者。②血小板：术前或术后血小板<50x109／L：骨髓抑制时血小板下降至20x109／L：脓毒败血症时血小板下降至20x109／L：大量输血时血小板低至40x109／L；正在服用阿司匹林或其他损害血小板功能的手术患者；持续性血小板减少性紫癜：尿毒症；格兰茨曼血小板功能不全。每个单位血小板可增加血小板(75-100)xl09／L，成人血小板推荐剂量为1 IU／10 kg。③ 新鲜冰冻血浆(FFP)： 活动性出血并发凝血障碍(PTINR>2，PTT>50s)：补充单纯的凝血因子缺乏；在数小时内输血超过一个血容量；逆转华法林作用：抗凝血酶III缺乏；治疗免疫缺陷：治疗血栓形成性血小板减少性紫癜。④ 冷沉淀(CP)：血友病；血管性假性血友病；活动性出血合并纤维蛋白原缺乏；尿毒症性血小板功能不全。(注：冷沉淀含有较多Ⅷc，Ⅷ／vWF，Ⅷ 和纤维蛋白原)。
(2)美国麻醉医师协会(ASA)成分输血指南中输用标准：①红细胞：一般用于Hb<60g／L，Hb>100g/L时很少应用；②FFP： 一般用于PT／PTT>1．5倍对照值；⑨ 血小板： 一般用于血小板计数<50 000，当血小板计数>100 000时很少应用：④冷沉淀： 一般用于出血和纤维蛋白原<800mg/L及血管性血友病出血对去氨加压素无效者。
3.血液制品输用中存在的问题
(1)用全血纠正贫血或补充血容量。目前许多医师认为丢失全血就应当输全血，常用全血纠正贫血或补充血容量，这种观点是错误的。贫血应当用红细胞纠正，尤其是在血容量充足的情况下更应输用红细胞。正确的处理是在输红细胞的同时，输注晶体液+胶体液补充血容量以保证充分的组织灌注。现有的胶体液如羟乙基淀粉(贺斯和万汶)和明胶(佳乐施和菲克雪浓)均可在输红细胞的同时选用。此外，输用红细胞的输血反应为0．17％，远低于全血的输血反应(0．45％)，p<0．01，故输用红细胞比全血好 。
(2)过多的使用FFP。FFP的主要适应证是凝血障碍，不应当用FFP治疗低血容量或营养缺乏。目前发现FFP是“使用过头”最多的血液制品，由于存在滥用问题， 导致患者受到病毒感染的危险性增大。
