成本效果閾值

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成本效果閾值(Cost-Effectiveness Threshold Value)

　　成本效果閾值這一理念Zeckhauser於1973年提出，他們構建了這樣一種情景：政府在有限預算的限制下，在不同項目之間進行選擇，但無法對所有項目均給予來自有限預算的資金支持。他們使用“臨界比值”λ來反映邊際資源的機會成本。在所有項目均具有完美可分性和固定規模報酬效應的情況下，可以通過以下兩種途徑中的任何一種來根據現有資源實現健康收益最大化：(1)將所有方案按照ICER值由低到高的順序排列，由上到下選擇項目予以資金支持，直至預算耗盡(成本效果聯合排序表法，leaguetableapproach)；(2)確定一個“臨界比值”，直接選擇並實施ICER值低於或等於該臨界值的所有項目(成本效果閾值法)。Weinstein和Zeckhauser認為，成本效果閾值是在某一給定衛生保健體系下，某項干預若能夠被接受所應達到的成本和效果水平。《HealthEconomics Glossary》中指出，成本效果閾值是每獲得1個QALY或LYG所需支付的最高成本，是一個政治性或政策性的值。雖然目前並沒有達成關於成本效果閾值的統一定義，但成本效果閾值本質上是一個ICER的臨界值，是判斷項目是否具有經濟性(即對資源的利用是否有“效率”)的標準這一觀點無可爭議。

　　1.成本效果閾值的明確性或隱含性

　　成本效果閾值的明確性是指官方明確表示使用某一ICER值或範圍作為成本效果閾值或閾值範圍，例如英國在其技術評估方法學指南中給出了一個明確的閾值範圍￡20000~￡30000/QALY。成本效果閾值的隱含性是指官方並未正式公佈成本效果閾值，但通過對已有決策進行系統的回顧性分析，可以發現成本效果閾值或閾值範圍在實踐當中是確實存在的。目前已有研究者根據現有決策推斷出國家在決策過程中隱含的成本效果閾值。明確的成本效果閾值具有較強的透明度和一致性，有助於增進公眾對決策者所作決策的理解，根據明確的成本效果閾值或成本效果閾值範圍所制定的政策具有良好的公開性、透明性以及公眾順應性；隱含的成本效果閾值可以使決策者在決策過程中獲得更多的自由裁量權，也可以使決策者避免受到源於成本效果閾值的設定而引起的來自公眾和媒體的壓力。

　　2.成本效果閾值的剛性或柔性

　　剛性成本效果閾值是指“成本效果閾值是一個單一值”，“柔性”成本效果閾值是指一定的“成本效果閾值範圍”。NICE對成本效果閾值這一特征的研究資料較為豐富，Devlin和Parkin[9]以圖形的方式解釋了成本效果閾值單一值與成本效果閾值範圍，見圖1、圖2。圖1代表一項干預在成本效果閾值單一值下“被拒絕”的概率曲線。當干預的ICER值未超過成本效果閾值時，該干預“被拒絕”的概率為0；一旦其ICER值超過了成本效果閾值，該干預“被拒絕”的概率隨即上升至1並維持在該水平。圖2代表干預在成本效果閾值範圍下“被拒絕”的概率曲線。當干預的ICER值低於閾值範圍下限時，該干預被拒絕的可能性為0；當干預的ICER值高於閾值範圍上限時，該干預被拒絕的可能性上升至1並維持在該水平；當干預的ICER值位於成本效果閾值範圍內時，其被拒絕的概率處於0~1之間；ICER值增大，被拒絕的可能性也隨之增大。Devlin和Parkin認為，成本效果閾值範圍能夠在考慮經濟性的同時兼顧公平性等其他因素，同時也使得決策具有一定的靈活度。但成本效果閾值單一值能夠更好地保證決策的一致性和透明性。

　　成本效果閾值範圍可以綜合考慮經濟性和公平性，看似優於成本效果閾值單一值，但正是這種將公平和效率混雜在一起考慮使成本效果閾值範圍上限和下限的確定變得十分複雜，並且無一定的章法可循，不僅很難確定合理的成本效果閾值範圍，而且還會降低決策的一致性和透明性。而成本效果閾值單一值雖然能夠保證決策的一致性和透明度等，但僅依據這一標準進行決策制定顯然又忽略了決策目標的多重性，這就要求在此基礎之上額外增加對公平性等其他因素的考慮，但具體如何操作也是一個值得探究的問題。

　　3.成本效果閾值的固定性或變動性

　　成本效果閾值是固定的還是變動的，這也是一個十分關鍵的問題。成本效果閾值的應用背景不同，確定方法不同，其固定程度也不相同。如果預算在一定時期內是相對固定的，那麼為了保證在該時期內的支出不超過給定預算總額，成本效果閾值應當是變動的；如果在給定時期內，預算具有一定的靈活性，那麼成本效果閾值可以是固定的，這意味著只要根據成本效果閾值判斷出該項干預具有經濟性，為了實現健康收益最大化，就應當將其納入報銷目錄，從而提高資源的配置效率，但這種固定的成本效果閾值要求預算具有一定的靈活性。不同的成本效果閾值的確定方法也會對其固定性或可變性產生影響。此外，從長期來看，不同時期內的預算總額、行業生產力水平、人們對健康產品的需求等可能是變動的，這些因素同樣會對成本效果閾值的固定性或變動性產生影響。

　　成本效果閾值，可近似為ICER閾值，其本質是ICERs的一個臨界值。ICER作為成本效用分析和成本效果分析共同的評價結果表現形式在國內外已達成共識，因此成本效果閾值主要存在於成本效果分析和成本效用分析兩種評價方法中。成本效果閾值的常見單位共有兩種：一是每獲得1個質量調整生命年所需支付的成本(costper QALYgained,CQG)；二是每獲得1個生命年所需支付的成本(costper life year gained,CLYG)。此外，WHO還推薦了一種成本效果閾值單位：每避免1個傷殘調整生命年所需支付的成本(costper DAL Yavoided)。

　　目前，CQG是最為常見的一種成本效果閾值表現形式，其次為CLYG，WHO推薦閾值單位目前還未發現被各國實踐所採用。此外，目前在傳統QALY基礎上已發展出加權QALYs(”equity-weighted”QALY)。與此相對應，也有學者提出了CWQG(costper weighted QAL Ygained)這種成本效果閾值表現形式，但目前CWQG仍處於研究階段，未見有國家或地區使用該單位來作為成本效果閾值的表現形式。