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统一医保政策

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什么是统一医保政策

  2016年1月,国家出台《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。根据《意见》确立的“六统一”思路,整合后的城乡居民医保将实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。因此,制度整合后,筹资水平和保障水平都会相应提高。

统一医保政策的内容

统一覆盖范围

  参保居民不再区分农村和城镇居民不受户籍限制

  对于公众关心的城乡居民基本医保的参保范围,意见中明确了覆盖统筹区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和云南省规定的其他人员。

  农民工灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按当地规定参加城乡居民基本医保。参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。

统一筹资政策

  执行相对统一的城乡居民基本医保筹资标准

  城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,同时鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

  筹资标准的确定统筹考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求,并按照基金收支平衡的原则,整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平,全省执行相对统一的城乡居民基本医保筹资标准。

  在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。对符合条件的城乡居民困难群众参加城乡居民基本医保,政府给予补助,补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。

统一保障待遇

  城乡居民实行统一的门诊政策待遇

  均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,在确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下,合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。

  适当提高基层医疗卫生机构和中医药服务医保支付比例。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。进一步完善门诊统筹,城乡居民实行统一的门诊政策待遇,逐步提高门诊保障水平。

统一医保目录

  城乡居民基本医保药品分级管理动态调整

  遵循“就宽不就窄”的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,调整制定统一的医保目录,明确药品、耗材和医疗服务支付范围,做到种类基本齐全、结构总体合理。结合临床用药和诊疗实际需求,实行城乡居民基本医保药品分级管理、动态调整。

统一定点管理

  现有医保和新农合定点医疗机构全纳入定点范围

  按照先纳入、后规范的原则,将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。

  同时,统一定点机构管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制,经考核不符合定点条件且未按照规定整改的,取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要,优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策,同等准入退出、同等监管处罚。

统一基金管理

  “过渡期”不得在医保和新农合基金间进行调剂

  城乡居民基本医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占或挪用。

  制度整合期间,城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的,由原统筹地政府负责解决,不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。同时,注意强化基金内部审计和外部监督,主动接受社会监督、民主监督和舆论监督,定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况。

统一医保政策的优势

  保障待遇更加均衡:

  一体化后,农民看病能跟城里人享受一样的待遇,医保报销更便捷,医保用药范围也扩大了。参保居民就医范围也会相应扩大。城镇居民医保为国家医保药品目录,新农合为基本药物目录,新农合可报销的医药目录比城镇医保少,意见中提出遵循“就宽不就窄”的原则调整制定统一的医保目录,这无疑也将扩大医保用药范围,

  管理更加统一:

  统一城乡居民医保定点机构管理办法,执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度,有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循“大数法则”,参保规模越大,基金的抗风险能力越强。

  转移接续更方便:

  实行一体化的经办服务管理,消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍,城乡居民医保关系转移接续更加方便。同时,意见中提出实行城乡居民持卡就医,这也意味着,新农合参保人员也或将发放医保卡

  参保信息更安全:

  逐步实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,强化信息安全隐私保护

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