防禦性醫療

出自 MBA智库百科(https://wiki.mbalib.com/)

防禦性醫療(Defensive Medicine)

　　防禦性醫療是指醫務人員為了減少醫療風險、保護自我而實施的偏離規範化醫療服務準則的醫療行為。

• 與常規醫療行為相比較，防禦性醫療具有以下幾個特征：

　　(1)非必要性。防禦性醫療行為發生於常規診斷、治療的過程中，但與一般情況下醫生根據患者臨床癥狀而進行的合理檢查、治療行為相比是多餘的。

　　(2)隱匿性。防禦性醫療行為與常規醫療行為之間的界限有時難以區分，對於非醫學專業人員的患者更加難以識別。甚至有時錶面上是為患者著想，而實際上是在規避醫療風險，使患者自身形成誤解，更不易發現防禦性醫療行為。

　　(3)保護性。防禦性醫療本質上是醫生或醫院的一種為避免醫療風險和醫療訴訟而採取的自我保護性行為。

　　(4)可訴性。醫務人員或醫院不適當地適用防禦性醫療對患者合法權益的侵害．後者可以通過訴訟途徑要求醫方賠償進行救濟。

• 目前比較認同的分類方式是將防禦性醫療按照其主要表現不同分為3類：

　　一類是“積極型防禦性醫療”。主要表現為醫生“熱情”地為患者做各種各樣名目繁多的檢查、治療和邀請專家會診。

　　另一類是“消極型防禦性醫療”。主要表現為醫生對有較大風險的危重病人，拒絕為他們治療。

　　第三類是醫療同意書制度，醫院對病人實施各種有風險的診療措施時，或涉及到病人需承擔高額費用的診療措施時，必須在同病人簽訂醫患雙方權力義務的文書後，醫方再實施具體醫療的行為。

　　但也有個別研究將其按其他標準來分類的。華長江曾著文《防禦性醫療行為的分類和管理》指出，防禦性醫療可分為積極防禦和消極防禦、集體防禦和個體防禦以及適當防禦和過度防禦等。

　　在我國，“防禦性醫療”有2種表現形式：其一是“積極性防禦醫療”，就是醫生小心翼翼地為患者完善其疾病所涉及或潛在涉及的各類檢查， 以證據保留為目的，治療方案多樣以供患者選擇,醫療工作更加周密。其二是“消極防禦性醫療”，醫生首先考慮避免醫療爭議的出現。如果治療存在巨大的風險．醫生寧可採取明哲保身的態度，避免高風險性治療。既往只要有希望。醫生會用最大的努力來爭取實施救治，但現在，可能承擔的被訴訟風險使醫生的積極性受到打擊,採取消極防禦性醫療變得非常現實，醫務人員可以採取合理的理由推卸責任。其結果是患者的生命和健康利益得不到最大保障，醫學科學技術喪失了在不斷探索中前進的重要動力。即便是積極性防禦醫療，同樣有不利的一面，它增加檢查的內容、檢查方法和檢查成本。如車禍患者，為排除顱腦損傷。即使經過詳細檢查而未發現陽性體徵者，也要進行頭顱CT檢查。從客觀上講，它一方面增加了診療的嚴謹、周密和細緻，排除遺漏，有助於病人服務滿意度的提高和醫療質量的提高，無疑是有益於病人的；但另一方面，這些行為常導致有限的醫療物力和人力資源的浪費，給病人的精神、身體、經濟上也帶來一定的損失。它增加了診療的成本，對患者、患者單位和國家的醫療資源都是一種消耗和浪費。儘管這種成本的消耗是不值得的，但它產生了“醫療舉證責任倒置” 所必需的客觀物證。

　　1.醫療糾紛處理法律適用複雜化

　　目前，關於醫療糾紛處理的法律依據主要有2002年實施的《醫療事故處理條例》(簡稱《條例》)以及2004年5月實施的《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若幹問題的解釋》(簡稱《解釋》)，《條例》規定：“不屬於醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”，也就是說醫療事故損害賠償採用過錯責任原則，但依據《解釋》則可以適用無過錯責任原則和公平原則，很顯然，二者在歸責原則上產生衝突。在這種複雜的法律環境之下，醫務人員會感到無所適從，嚴重影響其工作積極性，出於自身利益的考慮，不得不採取防禦性醫療行為。同時，依據最高人民法院證據規則，在發生醫療糾紛時，要求醫方就自身不存在醫療過錯承擔舉證責任，也就是所渭的“醫療舉證責任倒置”，對於這種醫療舉證責任的分配，醫務人員在醫療活動的過程中為避免風險，會實施一系列不必要的檢查、提出多種診療方法、迴避高危患者等，這些並不是真正從患者利益角度出發，而是為了構建一個完整的防禦體系，以應對和避免潛在的醫療訴訟。鑒於此，在醫療活動中，大部分醫務人員會採取防禦性醫療行為進行自我保護。

　　2.醫學技術發展的局限性

　　眾所周知，醫療行為是一項技術要求高、風險繫數大、損害後果嚴重且不可逆性的活動。現代醫學技術較以前相比雖取得重大進步，但由於其發展水平的局限性，目前還有許多醫學本身無法解決的難題存在，對於一些疑難病癥的診治還處於初級的探索階段，這就使得醫療行為在情況不明時具有較大的風險性，縱然醫生認認真真履行職責，也難讓每位患者感到百分之百的滿意，隨著人們認知水平的提高，加之病人及家屬對醫生與醫療技術的期望過高，患者及家屬認為如果治不好病那就是醫院的責任，隨意對醫生進行責罵，甚至訴之法律，濫用手中權利，在這種情況下醫生為避免醫療糾紛、消除風險，不得不採取防禦性醫療行為。

　　3.醫療保險制度欠缺

　　醫療是一個高危行業，在醫療活動實施過程中，醫方承擔全部醫療風險，但醫療責任保險制度還不完善。當前，國家尚欠缺能夠規範醫療行為、調整醫患關係的行之有效的法律，沒有衛生、法律、保險等部門制定的詳細規章和具體操作辦法，缺乏公正、公開、有制約的環境，使醫療行為保險市場不規範，已有的醫療保險也是險種不全、涉及範圍小，存在明顯的局限性，如我國部分地區開設的麻醉意外保險、妊娠分娩意外保險、單種手術保險等，這些險種都屬於商業性醫療行為保險，不僅險種數量少而且作用範圍有限，功能也較單一。以上種種因素的存在，無疑會加重醫務人員的顧慮，不利於醫療工作的開展，為規避潛在的醫療風險，採取防禦性醫療行為勢必成為醫務人員之首選。

　　4.醫療機構風險管理的不合理性

　　隨著經濟社會的發展，患者維權意識的增強，近年來醫療糾紛呈上升趨勢。中華醫院管理學會對326所醫院進行的調查結果顯示：醫療糾紛索賠金額逐年升高，326所醫院病人索賠總金額高達6000多萬，平均每人21萬，發生醫療糾紛後，患者及其家屬擾亂醫院工作秩序、打砸破壞醫院設施、毆打醫務人員更是常態 ，在這種情況下，醫療機構為了避免糾紛而採取風險管理，以行政手段要求醫務人員實行適當的防禦性醫療措施，如要求做一些原本不必要的檢查、化驗，限制開展有較大風險的業務項目，以所謂全面的“知情同意”取代對某些患者本應實施的醫療保密性等。一旦發生醫療糾紛，醫務人員會面臨行政處罰、按一定比例承擔賠償金額等，這些措施迫使醫務人員紛紛實施防禦性醫療行為以避免使自己陷於不利境地。

　　防禦性醫療行為的產生加大了患者的就醫成本和醫療風險、加劇醫患矛盾、造成醫療資源浪費、也不利於醫療技術的進步，為此，有必要採取措施對其進行防範與管理。

　　1.完善醫療服務立法

　　法制建設最重要的一點就是“有法可依”，具體到醫療服務行業，就是要制定一部以醫患關係為調整對象、能夠加強醫葯衛生事業管理、保障人體生命健康、促進醫葯衛生事業發展的醫事法律。但到目前為止，我國還沒有一部完整的醫療服務法規，與醫療服務相關的法律法規僅有1998年實施的《中華人民共和國執業醫師法》、2002年實施的《醫療事故處理條例》等，立法的滯後，使得醫療糾紛處理法律適用複雜化，導致防禦性醫療行為的產生，這嚴重製約了醫學進步，影響醫患關係。在醫患矛盾日益緊張的今天，為減少防禦性醫療行為，立法機關應制定一部與民法、刑法等實體法具有同等法律效力的《醫事法律》，以法律形式明確醫患雙方權利義務之所在，使得醫療行業能健康、有序地發展。

　　2.加強醫德教育，樹立以病人為中心的價值理念

　　加強職業道德教育，提高醫務人員人文素質，要明確認識到醫務人員職業素質包括業務素質、思想素質、人文素質、心理素質及醫學倫理素質等，醫學是自然科學與社會科學的交叉科學，醫生研究的對象是具有社會性的人，而疾病健康在一定程度上受社會、文化、心理因素的影響。為此，應該樹立以病人為中心的價值理念，在疾病的診治過程中，要處處替病人著想，遵循最優化原則，即要做到療效最佳、痛苦和耗費最少，同時通過制定具體可操作的醫德醫風考評機制 ，切實讓醫務人員將履行醫療義務成為內心的一種自覺意識，減少防禦性醫療行為的出現，從而確保醫療行業的正常發展。

　　3.完善醫療保險機制

　　在我國，通常情況下由醫方承擔醫療活動中的醫療風險，導致醫務人員採取防禦性醫療行為避免可能產生的風險，究其原因，重要一點就是目前的醫療保險制度還不完善。而在發達國家，參加醫療保險者絕大部分的醫療費用由保險公司承擔，許多國家實行醫療風險保險制度，當發生醫療糾紛時，由保險公司協調並給予相應的賠償，醫生的職業保險幾乎與醫生的執業責任融為一體 ，很顯然，存這種情況下，發生醫療糾紛時對醫方與患方都不會有太大的影響，醫務人員也不會因顧慮而在診療過程中做一些無關的檢查與化驗，迴避高危患者，因而會有利於醫患關係的和諧。為此，我們應借鑒這種合理的醫療保險制度，預防防禦性醫療行為的產生。

　　4.實施科學管理，加強行業自律

　　對於醫療風險，醫療機構寄希望於強制性的行政手段消極地進行迴避，但事實上並沒有達到預期的效果，醫療糾紛上升趨勢並未得到有效緩解，反而引起更頻繁的防禦性醫療行為。以單純的行政手段進行風險管理是不可取的，應該實施科學管理，一方面要強化內部管理機制，給予醫務人員更多的人文關懷，營造一個充滿歸屬感的工作環境；另一方面要按照過錯責任原則，做到誰出錯誰受罰，不能殃及無辜。同時，重視行業自律建設，將行業道德約束與處罰相結合，可使醫務人員得到廣泛的社會尊重與認同，促使整個醫療行業健康有序地發展，通過行業自律，也會促使醫務人員更加珍惜自己的專業尊嚴及責任履行，進而不斷進行自我完善與提高，從而使醫療資源得到合理應用，一定程度上減少防禦性醫療行為的發生，使醫患關係更加和諧。