病情觀察

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目錄

什麼是病情觀察[1]

  病情觀察是指對患者的病史和現狀進行全面系統評估,對病情做出綜合判斷的過程,包括從癥狀到體徵、從生理到心理的全面查看,其目的是為診斷、治療、護理及併發症的預防提供必要的臨床依據。

病情觀察的內容[2]

  1.一般情況的觀察

  (1)發育與體型:

  ①發育(development)狀態:通常以年齡、智力、身高、體重及第二性徵之間的關係來判斷。正常發育與遺傳、內分泌、營養代謝、體育鍛煉、生活條件等因素密切相關

  正常成人的判斷指標:頭部的長度為身高的1/7~1/8;胸圍=1/2身高;兩上肢展開的長度∽身高;坐高=下肢的長度。

  ②體型(habitus):體形是發育的形體表現,包括骨骼、肌肉發育狀況及皮下脂肪的分佈狀況進行綜合判斷。正常人體型分為三種:

  勻稱型(正力型):即身體各部分勻稱適中。

  瘦長型(無力型):身體瘦長,頸長肩窄,胸廓扁平,腹上角<90°。

   矮胖型(超力型):身短粗壯,頸粗肩寬、胸廓寬厚,腹上角> 90°。

  (2)飲食與營養狀態 :應註意觀察患者的食欲、食量、進食後的反應、飲食習慣、有無特殊嗜好和偏食。

  (3)面容與表情:

  ①急性病容:面色潮紅,呼吸急促,口唇皰疹,表情痛苦。見於急性病:大葉性肺炎、瘧疾。

  ②慢性病容:面容憔悴、目光暗淡、消瘦無力,面色灰暗或蒼白。見於腫瘤、肝病、TB。

  ③病危面容:面肌消瘦、面容枯槁,面色蒼白或鉛灰,表情淡漠,雙目無神,眼眶凹陷,唇乾,皮膚乾燥鬆弛。見於:嚴重休克、大出血等

  ④二尖瓣面容:雙頰紫紅,口唇發紺,見於風濕性心臟病患者。

  ⑤貧血面容:面色蒼白,唇舌及結膜色淡,表情疲乏。

  ⑥甲亢面容:眼裂增寬,眼球突出,眨動較少、呈驚愕貌。

  (4)體位(position):是指個體在卧位時所處的狀態,分為自動體位、被動體位、強迫體位三種。

  (5)姿勢與步態

  姿勢(posture):舉止的狀態。步態(gait):走動時所表現的狀態。

  常見的異常步態有:

  蹣跚步態(waddling gait):行走時左右搖擺,如佝僂病、大骨關節病、進行性肌營養步良、雙側先天性髖關節脫位的患者

  醉酒步態(drinking man’s gait):行走時軀幹重心不穩,步態紊亂如醉酒狀,見於小腦疾患或乙醇中毒者

  (6)皮膚與黏膜:註意觀察顏色、濕度、溫度、彈性,有無出血水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等。

  2.生命體徵的觀察

   生命體徵包括對體溫、脈搏、呼吸、血壓的監測。

   3.意識狀態的觀察

   意識障礙(disturbance of consciousness)是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態 。大腦高級神經中樞受損時可出現

  意識狀態的觀察:病人的語言反應,觀察瞳孔的對光反應、角膜反射、對強刺激的反應、肢体活動

  意識障礙分度的依據:根據對自身及外界的認識及記憶思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的改變,可分為:

  (1)嗜睡(somnolence) :最輕的意識障礙。表現為病人處於持續睡眠狀態,但可被輕度刺激或語言喚醒,醒後能正確回答問題,但反應遲鈍,刺激停止後又入睡。

  (2)意識模糊(confusion) :程度較嗜睡深。表現為思維和語言不連貫,對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙,可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語、精神錯亂。

  (3)昏睡(stupor) :病人整日處於沉睡狀態,不易喚醒,經壓眶、搖動身體等強刺激可被喚醒,但隨後又入睡,醒時不能正確回答提問

  (4)昏迷(coma):

  淺昏迷:意識大部分喪失,無自主運動,對聲音、光刺激均無反應,對疼痛刺激(如壓迫眶上神經)可有痛苦表情及躲避反應;各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對光、角膜反射等存在;脈搏、呼吸、血壓無明顯變化;可出現大小便瀦留或失禁。

  深昏迷:意識全部喪失,對各種刺激均無反應;全身肌肉鬆馳,肢体呈弛緩狀態,深淺反射均消失;機體僅能維持基本的迴圈和呼吸功能,呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁或瀦留。

  4.瞳孔的觀察

  (1)瞳孔的大小與對稱性:

  正常人:兩側瞳孔等大,呈圓形,邊緣整齊。在自然光線下,直徑為2~5mm。

  ①瞳孔散大:瞳孔直徑>5mm。

  雙側瞳孔散大:顱內壓增高,顱腦損傷 瀕死狀態,顛茄類藥物中毒(阿托品)、一氧化碳、二氧化碳中毒等。

  單則瞳孔散大、固定:提示顱內病變(腦腫瘤、顱內出血),如小腦幕裂孔疝;動眼神經麻痹。

  ②瞳孔縮小:瞳孔直徑<2mm。 <1mm為針尖樣瞳孔。

  雙側瞳孔縮小:常見於嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪、有機磷藥物中毒等。

  單側瞳孔縮小:同側小腦幕裂孔疝早期。頸交感神經麻痹。

  (2)形狀 :正常瞳孔呈圓形,位置居中,邊緣整齊,兩側等大等圓。瞳孔形狀改變常由眼科疾病引起。

  橢圓形並伴有散大:見限青光眼.

  瞳孔不規則性:如虹膜粘連。

  (3)瞳孔對光反射:危重或昏迷病人,根據程度不同,對光反射可以存在,遲鈍或消失 。

  5.心理狀態

  (1)觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況。

  (2)是否有異常行為表現。

  (3)是否有異常情緒反應。

  6.特殊檢查或藥物治療的觀察

  (1)特殊檢查後的觀察。

  (2)使用某些治療方法時對患者的觀察。

  (3)特殊藥物治療患者的觀察。

  7.其他方面的觀察

   (1)睡眠

   (2)自理能力:可通過自理能力量表的測量確定患者的自理能力。

參考文獻

  1. 魏革,左丹,胡玲,李文紅.患者術中病情觀察指引的設計與應用[J].中華護理雜誌,2012(6)
  2. 護理學基礎.中南大學精品課程
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