變化-失誤理論
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什麼是變化-失誤理論[1]
變化-失誤理論是由約翰遜在對管理疏忽與危險樹(MORT)的研究中提出並貫徹其理論之中的。其主要觀點是：運行系統中與能量和失誤相對應的變化是事故發生的根本原因。沒有變化就沒有事故。人們能感覺到變化的存在，也能採用一些基本的反饋方法去探測那些有可能引起事故的變化。而且對變化的敏感程度，也是衡量各級企業領導和專業安全人員的安全管理水平的重要標誌。
當然，必須指出的是，並非所有的變化均能導致事故。在眾多的變化中，只有極少數的變化會引起人的失誤，而眾多的變化引起的人的失誤中，又只有極少數的一部分失誤會導致事故的發生。其模型如圖1所示：
圖1（變化-失誤-事故的關係）：
而另一方面，並非所有主觀上有著良好動機而人為造成的變化都會產生較好的效果。如果不斷地調整管理體制和機構，使人難以適應新的變化進而產生失誤，必將會事與願違，事倍功半，甚至造成重大損失。
變化-失誤理論的延伸方法[1]
在變化-失誤理論的基礎上，約翰遜提出了變化分析的方法。即以現有的、已知的系統為基礎，研究所有計劃中和實際存在的變化的性質，分析每個變化單獨地和若幹個變化結合地對系統產生的影響，並據此提出相應的防止不良變化的措施。
例如我們可對某化工廠壓力容器爆炸事故進行如下變化分析。
- 變化1，引進了一套更大、效率更高的設備。
- 變化2，老設備停用，部分被拆除。
- 變化3，新生設備運轉及效率起初達不到要求。
- 變化4，對該廠產品的需求量與日劇增，
- 變化5，重新啟用老設備。
- 變化6，要求儘可能快地恢復老設備的操作控制並投產。
- 失誤1，沒有做全面的危險分析和充分的準備工作。
- 變化7，某些冗餘安全控制裝置沒有馬上啟用。
- 結果：設備爆炸，6人死亡。
應用變化分析方法主要有兩種情況：
一是當觀察到系統發生的變化時，探求這種變化是否會產生不良後果。如果是，則尋找產生這種變化的原因，進而採取相應的措施，如圖2所示。
圖2（觀察到變化時的變化分析過程）：
另一種情況則是當觀察到某些不良後果後，先探求是哪些變化導致了這種後果的產生，進而尋找產生這種變化的原因、採取相應的措施，如圖3所示。
圖3（觀察到後果時的變化分析過程）：
應用變化分析方法中，最大的困難是如何在數量龐大的各類變化中，找出那類有可能導致嚴重事故後果的變化並能夠採取相應的措施。這需要調查分析人員有較高的理論水平和實際經驗，這也是一門在某種程度上依賴於直覺的藝術。
