理赔风险

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　　理赔风险是指在保险经营环节中，缺少风险管理机制及其运作而导致经营过程中各业务环节潜在的或者已经产生的但在理赔环节才显现出的、不利于保险人结果的各种风险。

　　1、保险公司内部理赔风险

　　保险公司因自身经营管理不足而产生的理赔风险也被称为内部理赔风险，主 要包括产品开发、销售误导、承保和理赔方面。

　　（1）产品开发

1. 保险公司在产品开发过程中因被保险人索赔频率和数额的不确定性、保险公司投资收入的不确定性以及保险公司运营成本的不确定性导致保险公司保费收入不足而引起定价风险，而这一风险会通过高额的赔付率反映出来。
2. 同一个产品在全国统一销售，而地区差异、城乡差异会使不同地区表现出不同的风险特征，保险公司二级分公司往往会由此产生理赔风险。

　　（2）销售误导。通过代理人销售的产品，而代理人（业务员）的动机是尽可能最大化其个人收益（销售保险产品获取佣金），而这并不总是能同时最大化委托人（保险公司）的收益。

　　（3）承保。

1. 承保管理较弱，部分寿险公司团险核保流于形式，投保资料录入偷工减料，缺乏被保人的信息，难以利用信息处理系统对风险进行有效控制。
2. 业务人员有时会通过各种途径向核保人员施加压力，造成核保人员不能独立判断睛况，影响业务质量。承保质量不高，直接会导致赔付率升高，增加理赔风险。

　　（4）理赔。

1. 保险公司缺乏健全的理赔制度，为虚假理赔和以赔谋私提供了机会。
2. 保险理赔人员素质不高，有些理赔人员对理赔工作不负责任，接到被保险人的损失通知时，不及时赶赴事故现场勘察损失原因和损失程度，致使有力证据丧失，给保险理赔工作带来困难。
3. 有些理赔人员缺乏相关的保险、法律、会计、金融、医学等专业知识，对一些本该识破的骗局未能及时发现，不能科学、准确地理算赔偿金额而给保险公司带来不必要的损失。
4. 在理赔中制度不严、有章不循，盲目赔付、通融赔付、人情赔付时有发生。

　　2、保险公司面临的外部理赔风险

　　除了内部理赔风险外，保险公司还面临着外部理赔风险，外部理赔风险主要是指客户的道德风险，包括逆选择和保险欺诈。逆选择是指在建立保险关系之前，投保人试图利用自己掌握的某些保险人不了解的健康信息，以低于精算出的合理保费价格取得健康保险的倾向。

　　(一)索赔欺诈风险。

　　一般而言，保险经营者应按合同规定，承担保险责任范围内的一切损失，这也为一些保护和代理人提供 了可乘之机，一些利欲熏心者不择手段地恶意利用保险机制获得不当利益。

　　(二)理赔技术风险。

　　随着社会经济的发展，新的风险因素不断涌现，可保风险与不可保风险、可赔与不可赔之间的界限呈模 糊化趋势。无形中增加了保险赔付的难度，产生各种理赔技术层面的风险

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