利尿药

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利尿药(Diuretics)

　　利尿药是指一类作用于肾脏，增加电解.质和水排泄，使尿量增多的药物。

　　目前依据药物作用的部位和排钠作用的强弱可将利尿药分为三类：

　　1.高效能利尿药：该类药主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。

　　2.中效能利尿药：主要作用于髓质升支粗段皮质部和远曲小管近端，利尿效能中等，如噻嗪类、氯噻酮等。

　　3.低效能利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱于上述两类。如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等保钾利尿药以及作用于近曲小管的碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。

　　高血压的利尿药治疗：高血压是一种以动脉血压持续增高为特征的进行性心血管损害的疾病，是心脏病、脑血管病、慢性肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素。大量循证医学证据表明利尿药不仅是有效的降压药物，而且可提供良好的心脏保护作用。利尿药在高血压的治疗中主要作用机制为降低容量负荷，降低血管收缩性反应。利尿药是中国高血压防治指南中高血压治疗的基础降压药物之一，在美国JNC7高血压指南中推荐将噻嗪类利尿药作为高皿压治疗的首选药物。在临床使用中，利尿药是高血压降压达标过程中必不可少的药物之一。

　　利尿药在高血压治疗中的应用：应用原则：低剂量、长效制剂、联合治疗和关注不良反应；适用于各型高血压，特别对轻、中度高血压、老年收缩期高血压、高血压合并心力衰竭有较明显疗效；长期应用、剂量宜小，以氢氯噻嗪12．5～25rag，吲达帕胺1．25～2．5mg为宜；利尿药与其他一线降压药联合应用是较好的用药方法。

　　慢性心力衰竭的利尿药治疗：慢性心力衰竭是由各种心脏病导致的心室收缩功能下降、心排出量减少，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的综合症。慢性心力衰竭诊疗指南(2007)明确提出，合理使用利尿药是心力衰竭治疗的基础和关键。利尿药在心力衰竭的治疗中具有重要的地位，是唯一能控制心力衰竭液体潴留的药物。

　　慢性心力衰竭利尿药的应用：有水钠潴留的心力衰竭患者都需要利尿药的治疗；利尿药缓解症状最为迅速，必须及早应用；急性心力衰竭、慢性心力衰竭有明显液体潴留患者以袢利尿药作为首选，噻嗪类利尿药适用于轻度液体潴留的患者；在利尿药使用同时，应联合使用ACEI和β受体阻滞剂，使患者获得最大益处；小剂量开始逐渐增加，病情稳定后，以最小有效量长期维持治疗。

　　肾性水肿的利尿药治疗：水肿是肾脏疾病最常见的临床症状，轻者眼睑和面部水肿，重者全身水肿或并有胸、腹水。肾脏水肿病因治疗是根本，而应用利尿药消除和减轻水肿是对症治疗的方法之一。

　　肾性水肿利尿药的应用：①急性肾炎：在高度水肿和伴有并发症时可选择噻嗪类利尿药或联合使用袢利尿药；②肾病综合征：因大量尿蛋白丢失引起低蛋白血症，常有高度水肿，治疗中在限水、限盐、静脉注射白蛋白半小时后，静脉应用呋塞米40～60mg可有较好疗效；③急性肾功能衰竭：在症状发生的早期，大剂量使用袢利尿药呋塞米200mg／日，可防止急性肾功能衰竭的发生，使用后尿量不增加时，应停止使用，防止不良反应发生；④慢性肾功能衰竭常发生水、电解质、酸碱平衡失调，在利尿药的应用中应注意。噻嗪类利尿药可诱发和加重高尿酸血症、糖尿病等，而保钾利尿药可出现血钾增高，均不宜选用。大剂量的袢利尿药可使血尿素氮下降，起到改善临床症状作用。

　　肝脏疾病水肿的利尿药治疗：各种慢性、进行性肝脏病变，引起肝细胞变性坏死、纤维组织增生，逐渐发展形成肝硬化，可引起低蛋白血症、门静脉高压、肝肾综合征、内分泌代谢改变而致体内水钠潴留，出现腹水、双下肢水肿。在综合治疗的基础上，合理应用利尿药可起到治疗和减轻腹水、水肿的作用。

　　利尿药联合应用：螺内酯和呋塞米两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。起始剂量，螺内酯8Omg／日、呋塞米40mg／日，根据治疗效果逐渐加大两药剂量。治疗期间应控制每天体重减轻0．5～1kg，以防止过度利尿导致水、电解质紊乱而诱发肝性脑病。

　　利尿药均有较好的消除水肿的作用，但不可忽视的是除了部分留钾利尿药外，多数利尿药在促进排尿的同时也会引起患者体内大量钾、镁、钠的排出，导致低血钾症、低镁症或低钠血症。一旦发现患者出现低钠、低钾或低镁等症状时，需立即静脉注射或口服钾、镁等。髓襻利尿药和留钾利尿药均长期使用均能引发尿酸盐潴留，造成血尿酸增加，因此，需定期测定患者的血尿酸水平，发现异常应加用别嘌呤醇等降尿酸药物。心力衰竭患者在大剂量用利尿药过程中出现氮质血症的机率较大。噻嗪类和速尿也能引起患者血糖增高，出现糖尿病样的糖耐量曲线，症状严重者需按糖尿病用药治疗。患前列腺增生的患者在以利尿药急速利尿时容易发生急性尿潴留。大剂量应用髓襻利尿药时，肾衰患者可能发生耳毒反应，表现为一过性甚至是永久性耳聋。对于老年心力衰竭患者，利尿药能引起血药变化，因此在使用利尿药期间观察患者一般体征，定期测量体重，检查血压、电解质、血样饱和度等，需从小剂量开始逐渐增加剂量，同时加用血管紧张素转化酶抑制剂。