利尿藥

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利尿藥(Diuretics)

　　利尿藥是指一類作用於腎臟，增加電解.質和水排泄，使尿量增多的藥物。

　　目前依據藥物作用的部位和排鈉作用的強弱可將利尿藥分為三類：

　　1.高效能利尿藥：該類藥主要作用於腎臟髓袢升支粗段髓質部和皮質部，利尿作用強大，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。

　　2.中效能利尿藥：主要作用於髓質升支粗段皮質部和遠曲小管近端，利尿效能中等，如噻嗪類、氯噻酮等。

　　3.低效能利尿藥：主要作用於遠曲小管和集合管，利尿作用弱於上述兩類。如螺內酯、氨苯喋啶、阿米洛利等保鉀利尿藥以及作用於近曲小管的碳酸酐酶抑製藥，如乙酰唑胺等。

　　高血壓的利尿藥治療：高血壓是一種以動脈血壓持續增高為特征的進行性心血管損害的疾病，是心臟病、腦血管病、慢性腎臟病發生和死亡的最主要的危險因素。大量循證醫學證據表明利尿藥不僅是有效的降壓藥物，而且可提供良好的心臟保護作用。利尿藥在高血壓的治療中主要作用機制為降低容量負荷，降低血管收縮性反應。利尿藥是中國高血壓防治指南中高血壓治療的基礎降壓藥物之一，在美國JNC7高血壓指南中推薦將噻嗪類利尿藥作為高皿壓治療的首選藥物。在臨床使用中，利尿藥是高血壓降壓達標過程中必不可少的藥物之一。

　　利尿藥在高血壓治療中的應用：應用原則：低劑量、長效製劑、聯合治療和關註不良反應；適用於各型高血壓，特別對輕、中度高血壓、老年收縮期高血壓、高血壓合併心力衰竭有較明顯療效；長期應用、劑量宜小，以氫氯噻嗪12．5～25rag，吲達帕胺1．25～2．5mg為宜；利尿藥與其他一線降壓藥聯合應用是較好的用藥方法。

　　慢性心力衰竭的利尿藥治療：慢性心力衰竭是由各種心臟病導致的心室收縮功能下降、心排出量減少，器官、組織灌註不足，同時出現肺迴圈和體迴圈淤血的綜合症。慢性心力衰竭診療指南(2007)明確提出，合理使用利尿藥是心力衰竭治療的基礎和關鍵。利尿藥在心力衰竭的治療中具有重要的地位，是唯一能控制心力衰竭液體瀦留的藥物。

　　慢性心力衰竭利尿藥的應用：有水鈉瀦留的心力衰竭患者都需要利尿藥的治療；利尿藥緩解癥狀最為迅速，必須及早應用；急性心力衰竭、慢性心力衰竭有明顯液體瀦留患者以袢利尿藥作為首選，噻嗪類利尿藥適用於輕度液體瀦留的患者；在利尿藥使用同時，應聯合使用ACEI和β受體阻滯劑，使患者獲得最大益處；小劑量開始逐漸增加，病情穩定後，以最小有效量長期維持治療。

　　腎性水腫的利尿藥治療：水腫是腎臟疾病最常見的臨床癥狀，輕者眼瞼和麵部水腫，重者全身水腫或並有胸、腹水。腎髒水腫病因治療是根本，而應用利尿藥消除和減輕水腫是對症治療的方法之一。

　　腎性水腫利尿藥的應用：①急性腎炎：在高度水腫和伴有併發症時可選擇噻嗪類利尿藥或聯合使用袢利尿藥；②腎病綜合徵：因大量尿蛋白丟失引起低蛋白血症，常有高度水腫，治療中在限水、限鹽、靜脈註射白蛋白半小時後，靜脈應用呋塞米40～60mg可有較好療效；③急性腎功能衰竭：在癥狀發生的早期，大劑量使用袢利尿藥呋塞米200mg／日，可防止急性腎功能衰竭的發生，使用後尿量不增加時，應停止使用，防止不良反應發生；④慢性腎功能衰竭常發生水、電解質、酸鹼平衡失調，在利尿藥的應用中應註意。噻嗪類利尿藥可誘發和加重高尿酸血症、糖尿病等，而保鉀利尿藥可出現血鉀增高，均不宜選用。大劑量的袢利尿藥可使血尿素氮下降，起到改善臨床癥狀作用。

　　肝臟疾病水腫的利尿藥治療：各種慢性、進行性肝臟病變，引起肝細胞變性壞死、纖維組織增生，逐漸發展形成肝硬化，可引起低蛋白血症、門靜脈高壓、肝腎綜合徵、內分泌代謝改變而致體內水鈉瀦留，出現腹水、雙下肢水腫。在綜合治療的基礎上，合理應用利尿藥可起到治療和減輕腹水、水腫的作用。

　　利尿藥聯合應用：螺內酯和呋塞米兩藥合用，既可加強療效，又可減少不良反應。起始劑量，螺內酯8Omg／日、呋塞米40mg／日，根據治療效果逐漸加大兩藥劑量。治療期間應控制每天體重減輕0．5～1kg，以防止過度利尿導致水、電解質紊亂而誘發肝性腦病。

　　利尿藥均有較好的消除水腫的作用，但不可忽視的是除了部分留鉀利尿藥外，多數利尿藥在促進排尿的同時也會引起患者體內大量鉀、鎂、鈉的排出，導致低血鉀症、低鎂症或低鈉血症。一旦發現患者出現低鈉、低鉀或低鎂等癥狀時，需立即靜脈註射或口服鉀、鎂等。髓襻利尿藥和留鉀利尿藥均長期使用均能引發尿酸鹽瀦留，造成血尿酸增加，因此，需定期測定患者的血尿酸水平，發現異常應加用別嘌呤醇等降尿酸藥物。心力衰竭患者在大劑量用利尿藥過程中出現氮質血症的機率較大。噻嗪類和速尿也能引起患者血糖增高，出現糖尿病樣的糖耐量曲線，癥狀嚴重者需按糖尿病用藥治療。患前列腺增生的患者在以利尿藥急速利尿時容易發生急性尿瀦留。大劑量應用髓襻利尿藥時，腎衰患者可能發生耳毒反應，表現為一過性甚至是永久性耳聾。對於老年心力衰竭患者，利尿藥能引起血藥變化，因此在使用利尿藥期間觀察患者一般體徵，定期測量體重，檢查血壓、電解質、血樣飽和度等，需從小劑量開始逐漸增加劑量，同時加用血管緊張素轉化酶抑製劑。