公共健康伦理

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　　公共健康伦理是指个人、团体、国家对公共健康应该承担的道德责任，或者说是个人、团体、国家在对待公共健康时应该遵守的行为准则和道德规范。

　　(一)公共健康伦理能够有效延缓、防止公共健康危机发生

　　造成公共健康危机产生的原因有两个方面：一是自然界发展过程中固有的原因，二是人类自身的原因。自然界发展过程中固有的原因造成的公共健康危机，人类很难预料，也没有太好的办法抗拒，因此讨论的意义不大。而人类自身原因造成的公共健康危机，人类可以通过不断调整自己的活动方式，在一定程度上可以延缓甚至是避免。因此探讨造成公共健康危机产生的人类自身原因，是十分必要的。造成公共健康危机产生的人类自身原因，主要有三个方面：

　　首先是人类对自然界、生态环境的破坏空前严重，人类与自然的矛盾日益突出。这主要来自两个方面，一方面是掠夺式的开发，如大肆砍伐森林，造成水土流失、河流干涸、土地荒漠化等。另一方面，人口的大量增加、城市的迅速发展和现代工业的蓬勃兴起，造成了严重的环境污染。由于人类对自然界、生态环境的破坏空前严重，因此造成了自然界的种种动态平衡被打破，进而形成给人类带来巨大灾难的许多的病种或病毒。如艾滋病、禽流感、SARS病毒等对人类造成严重的健康危机的病种或病毒的形成，与生态平衡遭到破坏毫无疑问是密切相关的。

　　其次是缺乏必要的道德文化体系。由文化矛盾引发或支持的冲突和危机，其根深蒂固性和持久性要远甚于其它原因直接引发的危机。一方面，人类对自然界、生态环境的破坏空前严重，人类与自然的矛盾日益突出，很重要的一个原因，就是缺乏必要的道德文化体系，如正确的生态伦理的观念没有深入人心、为大多数人所接受，就是造成生态危机的一个重要的原因。另一方面，在社会经济的快速发展进程中，教育发展滞后，社会道德、公共伦理出现失范。严重的规范缺失和规范偏离、社会结构变迁的加剧以及科学技术的飞速发展等等，导致了人们在不断出现的新的行动内容和各种可能的选择面前缺乏必要的规范引导和约束，这在一定程度上加速了公共健康危机的形成。艾滋病、SARS病毒等引起的公共健康危机的爆发就与缺乏必要的道德文化体系有密切关系。

　　再次是维护公共健康的法律制度不健全。法律制度是规范人们行为的强制性手段，如果有健全的维护公共健康的法律制度，一些公共健康危机的发生是可以避免的，但是由于维护公共健康的法律制度不健全，导致一些可以避免的公共健康危机发生了。上世纪90年代，英国疯牛病危机的爆发以及后来的有效防范就是明证。一开始，由于没有健全的公共健康法律制度，英国有关行业的从业人员为了自己行业的利益，对人类患疯牛病的可能性进行否认，英国疯牛病危机发生了，使一些人因患疯牛病而失去了生命，给英国社会造成了巨大的损失，给全世界带来了恐慌。后来由于英国政府出台了一系列加强传染病的预防和控制的相关法律，建立和完善了公共健康检查与监督网络、快速预警系统和传染病监测报告机制等，疯牛病危机也就得到了有效的控制。如果有健全的公共健康法律制度，一些公共健康危机不可避免地发生以后，可以让其破坏程度减少到最低限度。但是由于公共健康法律制度不健全，造成了公共健康危机发生后，损失巨大。如：我国2003年春天“非典”疫情在短时间内爆发并在较大区域内流行，给我国社会稳定、经济发展、人民生活等带来严重的损失，就与我国缺乏健全的公共健康法律制度有直接关系。又如：政府工作人员存在着报喜不报忧的心态，公共健康危机发生时常常采取低调处理和封锁消息的做法，进而造成危机带来的损失扩大的情况，也与缺乏健全的公共健康法律制度有直接关系。

　　针对上述造成公共健康危机产生的人类自身原因，人类并不是无可作为，而是能够大有作为的。如果人类自身能够采取适当的措施，一些公共健康危机的发生就能够得到有效的延缓、防止。公共健康伦理在消除或减少上述原因方面，具有十分重要的作用：

　　首先，在消解人类对自然界、生态环境的破坏空前严重，人类与自然的矛盾日益突出方面，公共健康伦理能够为进行公民公共健康领域的道德教育提供丰富和科学的教育内容，通过对公民公共健康领域的系统教育，逐步使人们形成正确处理人类与自然关系的观念和态度，逐步改变人们破坏自然界、不注意保护生态环境的行为，缓鳃人类对自然界、生态环境的破坏。

　　其次，在消解缺乏必要的道德文化体系这个原因方面，公共健康伦理的不断完善和发展，就是形成必要的道德文化体系的一个重要内容。同时，公共健康伦理的不断完善和发展，对相关的道德文化的建设和发展也会带来积极的影响。

　　再次，在消解公共健康法律制度不健全方面，公共健康伦理能够为制定公共健康制度和政策提供伦理依据，为解决公共健康领域的利益冲突提供伦理途径，为政府、公共健康机构以及从业人员确立伦理规范。

　　(二)公共健康伦理能够有效降低危机带来的损失

　　由于人类自身能力的限制和自然界发展有其不可预见性，有一些公共健康危机不可避免会发生。面对不可避免发生的公共健康危机，公共健康伦理能够尽可能降低危机带来的损失。具体表现在：

　　第一，为政府在公共健康危机发生后发挥应有作用提供思想保证。公共健康危机不幸发生后，有效的处理方法之一就是：政府必须根据危机管理程序，立即进入危机处理状态，采取各种措施解决危机，尽快恢复正常的社会秩序。政府能否立即采取措施，与政府有关部门工作人员的思想有关，政府有关部门工作人员正确的公共健康伦理观念，是保证政府能够在公共健康危机发生后，迅速采取有效处理方法的思想基础。

　　第二，为进行有效的公共健康危机处理提供民众的思想保证。公共健康危机不幸发生后，任何有效的措施都需要各方面通力合作。政府迅速采取的措施能否达到把危机带来的损失减少到最低限度的目的，与民众的公共健康的观念、态度、行为等有着密切关系。广大民众如果有正确的公共健康伦理观念，就能够严格按照政府的要求、密切与政府有关部门及其工作人员配合，使公共健康危机带来的损失减少到最低限度。

　　第三，在进行有效的公共健康危机处理时，为解决利益冲突提供伦理途径。在进行有效的公共健康危机处理时，有可能发生一些尖锐的利益冲突。在公共健康危机出现的特殊时期，利益冲突如果得不到妥善处理，就必然严重影响公共健康危机处理的效果。在解决公共健康危机处理过程中的利益冲突时，有时候能够用法律手段，有时候法律手段无法发挥作用，需要伦理手段作为补充。公共健康伦理为解决利益冲突提供伦理途径，进而为把公共健康危机带来的损失减少到最低限度发挥作用。

　　关于公共健康的伦理原则有几种不同的表述：

　　第一，初始义务说。将原则理解为对人群所应尽的义务，公共健康的伦理原则包括我们的行动应该：“①使目标人群受益；②避免、预防和消除对他们的伤害；③ 产生效用：受益与伤害和其他代价相抵后盈余最大；④受益和负担公平分配(即分配公正)并确保公众参与，包括受影响各方的参与(程序公正)；⑤ 尊重自主的选择和行动；⑥保护隐私和保密；⑦遵守诺言；⑧ 信息的透明和告知真相；⑨ 建立和维持信任”。这些义务都是初始义务。所谓初始义务是指假设情况不变时必须履行的义务。那也就是说，当有更重要的义务出现时，这个初始义务是允许不履行的。

　　第二，公共健康伦理实践原则说。将原则理解为指导公共健康实践的基本要求。适用于公共健康实践的伦理原则主要有以下五条：“要求社会公共健康福利最大化或最优化的整体功利原则、要求对个人权利侵害最小的最小侵害原则、要求对权利受到侵害者提供补偿的补偿正义原则、要求公共健康政策信息公开透明的公众知情原则，以及要求全体社群成员共同努力的社群参与原则。

　　第三，基本原则说。将社群主义作为公共健康伦理的基本原则。社群主义的核心思想是强调社群对于自我和个人的优先性。社群主义者认为，个人主义关于理性的个人可以自由地选择的前提，是错误的或虚假的，理解人类行为的唯一正确方式是把个人放到其社会的、文化的和历史的背景中去考察。社群既是一种善，也是一种必需，人们应当努力追求而不应当放弃。从社群主义出发，有学者提出，健康是权利与义务的统一：“健康是每个人的权利，社会有责任为增进每个人的健康提供客观条件。但是，作为社会的一员，每个人在增进自己健康的同时，也有义务为维护和增进他人的健康作出贡献。当个人权利与公共利益发生冲突时，个人权利必须服从公共利益。因此，多数学者主张将麻风病人和艾滋病患者集中隔离。

　　伦理原则是一定社会或阶级对人们的行为提出的最基本的要求，是道德体系的核心。它是人们立身处世的基本准则，是判断行为是非、善恶的尺度。伦理原则集中体现了一定社会或阶级的根本利益，从道德上规定了个人利益和社会整体利益之间的关系，以及人们道德行为的整体方向。伦理原则和伦理规范没有本质区别，两者是一致的。伦理原则是总的道德规范，伦理规范则是比较具体的道德原则，是在一定条件下，一定范围内的人们立身处世的原则和评价行为是非、善恶的标准。上述几种关于公共健康的伦理原则的不同表述，既包括了伦理原则，也包括了伦理规范。

　　公共健康伦理的根本目标，从最简明的意义上来说，就是实现公众的健康。具体说来，包括：增进人口健康的利益；避免、预防和消除伤害；在伤害和其他代价之间取得最佳的利益平衡，公正地分配利益和负担( 分配公正) ，保证公众参与，包括有关各方的参与( 程序公正) ；尊重自主选择和行为自由；保护个人的隐私权；履行承诺和责任。这一目标包含这样一个层次分明的体系：从最基本最具体的角度来看，公共健康伦理的目标就是“当人们面临由患病所造成的身体上的和社会上的无序时，能够寻求到和建立起一种新的秩序；在各种威胁人口健康的疾病到来之前能够利用伦理道德手段‘防患于未然’；从而创造一个更为健康和幸福的社会”。从最全面最概括的角度来看，公共健康伦理的目标就是“使人类生活在其中的自然环境、社会环境更有利于个体的生存和发展，更有利于整个人类社会的生存和发展”。

　　为了实现上述公共健康伦理的目标，必须选择适当的途径，充分发挥公共健康伦理在公共健康危机管理中的重要作用。笔者认为，发挥公共健康伦理作用的有效途径主要有：

　　(一)建立与时代相适应的公共健康思想道德体系，培育一门新的学科——公共健康伦理学

　　公共危机管理是一个新兴的研究课题，而公共危机管理中的一个重要内容——公共健康危机管理，毫无疑问也是一个很新的课题。要发挥公共健康伦理在公共健康危机管理这一薪课题中的作用．必须挖掘、提炼完善的公共健康伦理，建立与时代相适应的公共健康思想道德体系，培育一门新的学科——公共健康伦理学。正如肖巍教授指出的那样：“面对公共健康实践中出现的新问题，以及所带来的层出不穷的伦理冲突，我们不仅要阐明公共健康的伦理精神，而且要培育一门新的学科——公共健康伦理学。”同时，认识、挖掘、提炼完善的公共健康伦理，建立科学的公共健康伦理学也是人们追求更高的思想道德目标的内在要求。江泽民同志在党的十六大报告中指出：“引导人们在遵守基本的行为准则的基础上，追求更高的思想道德目标。”这既为人们的道德修养指明了方向，为人们把自己的道德水准提高到更高层次创造条件，也为社会更有利于个体生存和发展、更有利于人类社会生存和发展创造条件。

　　(二)努力提高个体的公共健康道德水平

　　发挥公共健康伦理在公共健康危机管理中的作用，需要努力提高个体的公共健康道德水平。提高个体公共健康道德水平，应该主要从下面几个方面着手：

　　首先，政府有关部门应该加大公共健康知识的宣传力度，让民众尽可能掌握系统、全面的公共健康知识。苏格拉底说：美德即知识。虽然这一观点有些绝对化，但是我们不能否认，知识是道德的重要基础。如果民众没有一定的公共健康知识，要求民众有很高的公共健康道德水平，就简直是不可想象的。因此，提高民众个体公共健康道德水平，必须加大公共健康知识的宣传力度，必须有针对性地让民众进行公共健康知识的学习，让民众尽可能掌握系统、全面的公共健康知识。民众有了系统、全面的公共健康知识，他们公共健康道德水平的提高就有了扎实的基础。

　　其次，政府有关部门应该采取各种措施加强对民众的公共健康道德教育，让民众在不断接受公共健康道德教育过程中，逐步提高公共健康道德水平。对民众进行公共健康道德教育，应该进行公共健康道德规范的宣示，对民众晓之以理，释疑解惑，开启民众公共健康道德的认知能力。对民众进行公共健康道德教育，应该进行公共健康道德楷模的塑造，让民众在道德楷模高尚行为的巨大感染力和说服力的影响下不断提高公共健康道德品质。对民众进行公共健康道德教育．逐步提高其公共健康道德水平，还必需努力促进个体对日常工作生活情境中的种种道德特征进行充分认识。究竟什么东西是人们之间最重要的道德差别?劳伦斯·布鲁姆在他的《道德感知与特殊性》(《Moral Perception and Particularity》)一文中指出：“事实上，人们之间最重要的道德差别之一就是，对于摆在他们面前的情境的种种道德特征，有些人于焉不察，有些人则看到了。”这种看法在公共健康道德教育过程中是很值得借鉴的，因为有不少人正是不能对日常工作生活情境中的种种道德特征进行充分认识，影响了他们公共健康道德水平的提升。因此，对民众进行公共健康道德教育，逐步提高其公共健康道德水平，必须有意识地运用各种媒体、使用各种手段促使民众对日常工作生活情境中的种种道德特征进行充分认识。

　　再次，社会、政府有关部门应该积极引导民众进行公共健康道德修养。如果说道德教育是道德内化为良心和品质的外在要素，那么道德修养就是道德内化为良心和品质的内在要素。提高个体的公共健康道德水平，关键在于个体能否自觉进行道德修养，而个体自觉进行公共健康道德的修养，需要社会、政府的积极引导。

　　提高个体的公共健康道德水平，是加强公民道德教育的一个重要内容，其本身也是一个系统工程，因此，一方面需要统筹规划，另一方面需要和公民道德其他内容的教育结合起来。