健康保险准备金

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什么是健康保险准备金[1]

  健康保险准备金保险公司针对其承担健康保险业务引起的已有或未来负债而建立的基金。健康保险承保的风险具有变动性和不易预测性,加上同时具备寿险和财产险的一些特征,准备金也具有其特殊性。对健康保险精算师来讲,必须对各类健康保险准备金做出准确恰当的估计并在此基础上按照法定或通用会计准则对保险公司的负债或责任做出合理的评估。

健康保险准备金及其分类[1]

  健康保险的准备金大致可以分为以下几类:   

(一)保单准备金

  健康保险保单准备金(Policy Reserve)是指为了履行健康保险合同未来的给付责任而提留的准备金,包括短期健康保险未赚保费准备金、长期健康保险平准保费准备金和保费不足准备金。

  1.未赚保费准备金

  健康保险未赚保费准备金(Unearned Premium Reserve)又称未到期或未满期保费准备金,是指保险公司为承担短期健康保险评估日后的保单责任而提取的准备金。

  2.长期责任准备金

  长期健康保险的未赚保费准备金被称为长期责任准备金,或称年龄准备金,指对保险期限在1年以上的健康保险业务提取的责任准备金。长期健康保险通常提供保障至一定年龄(60岁或65岁)或终身,而且自签发保单之日起按投保时年龄对应的费率收取平准保费。由于健康给付成本随年龄的增加而上升,所以如同长期寿险那样,需要提留附加准备金,其数额等于未来给付的精算现值和未来保费的精算现值之差。不可撤消或保证续保保单若采用平准费率,则相当于长期健康险保单,也需要按类似的原理提取责任准备金。

  3.保费不足准备金

  此外,健康保险准备金评估时如果发现提取的未赚保费准备金小于预期的未来赔付(含理赔费用),则应按其差额提取保费不足准备金(Deficiency Reserve)。保费不足准备金可以通过估计未到期风险的总责任并扣除已经提取的未到期保费准备金数量来计算。

(二)赔款准备金[2]

  健康保险赔款准备金(Claim Reserve),又称健康保险损失准备金(Loss Reserve,LR),是保险公司对在健康保险保单有效期内已发生但尚未理赔保险事故未来的赔偿和给付提取的准备金,包括已发生已报告未给付赔款(Claims RepoaedBut Not Paid)准备金和已发生未报告未决赔款(Incurred But Not Reposed Claims,IBNR)准备金和理赔费用准备金。

  1.已发生已报告未决赔款准备金

  已发生已报告未决赔款(Claims in the Course of Settlement)准备金,或称已报告未给付赔款(Claims Reported But Not Paid)准备金,简称已报未决准备金或已报未付准备金,是对已发生已报告的未决赔案提取的赔款准备金。已发生已报告的未决赔案是指已经收到了理赔申请书,但损失尚未被证实或其他的文件还没有收到,所以保险人不能确定是否赔款。

  2.已发生未报告未决赔款准备金

  已发生未报告未决赔款(Incurred But Not Reported,简称IBNR)准备金,简称未报未决准备金,是对已发生未报告的赔案提取的未决赔款准备金

  从两种未决赔款准备金的定义来看,二者的主要区别在于未决赔款在评估时点上所处的位置不同:已报告未给付赔款准备金针对处于理赔期的未决赔款,而IBNR准备金主要负责偿付还未报案的已发生索赔责任。有人认为,财务人员可以将风险事故发生保单的已报案金额直接作为已报告未给付赔款准备金记录入账,但这是十分不准确的。因为受治疗持续性的影响,被保险人报案后很可能在理赔期内继续发生医疗费用的支出,或者出于保险责任的原因而拒赔这些报案金额,所以评估精算师对已报告未给付赔款准备金应当参考IBNR准备金的估计方法,重新根据精算模型估计其准备金金额并记录入账。

  3.理赔费用准备金

  理赔费用准备金(Loss Adjustment Expense Reserve,简称LAER)是为保险公司在处理健康保险赔案过程中衍生出的与赔款相关的调查和处理费用而提拨的准备金。在健康保险赔案的报告和理赔过程中往往会发生相关费用,而一般未决赔款准备金只包含赔款的支付,并不加入相关的损失理赔费用。因此,对于未来可能支付的赔款所伴随必须支出的损失理赔费用也必须另行提存。健康保险保险人通常还会提取意外事项准备金(Contingency Reserve),用来对付意外损伤事件或疾病发生等造成的巨额损失。特别准备金之性质乃对风险变动(Fluctuations)所受损失而特别提存之准备金,亦即当实际风险发生率超过预期风险发生率时,有个从盈余中提列之累积准备金可以弥补风险变动损失[1]

健康保险准备金的计算方法[1]

短期健康保险未到期保费准备金

  未到期责任准备金的计算是健康保险精算评估中非常重要的一项内容,但对于保险期限不超过13个月的短期健康保险业务而言,其未到期准备金计算方法是相对比较简单,可以直接借用非寿险精算中一些成熟的方法。对短期健康保险业务而言,由于保险期间较短,实际风险不会与预期差别太大,又由于短期业务的风险分布较为平均,因而按照时间比例提取的未赚保费准备金基本可以反映实际风险。目前通行的做法包括按年(1/2)、按季(1/8)、按月(1/24)计算法和按日计算法(1/365)。   

(一)按年、按季和按月计算法

  由于计算时所用时间单位的不同,短期健康保险未满期责任准备金V(t)

  计算公式有以下不同的形式:

  当观察期的时间计量单位为年,各年的业务规模相对平稳时可用年平均估算法,其计算公式如下:

  V_(t)=\frac{2n-(2t-1)}{2n}\bullet S=\frac{2(n-t)+1}{2n}\bullet S

  式中:t为观察期末至承保缴费时的时间间隔(年),n为保险期限,S为观察期内保费收入总额。

  当观察期的时间计量单位为季时,未满期保险费准备金可用按季平均估算法计算,公式如下:

  v_(t)=\frac{8(n-t)+(2m-1)}{8n}\bullet S_m

  式中:m为保单承保缴费的季度,Sm为承保缴费季度所交保费总额。

  当观察期内时间计量单位为月时,可假定各月中每天收入的保费均匀一致,用以下公式计算未满期保险费准备金:

  v_(t)=\frac{24n-24t+2(m-1)}{24n}\bullet S_m=\frac{24(n-t)+2(m-1)}{24n}\bullet S_m

  式中:m为保单承保缴费的月份,Sm为承保缴费月份所交保费总额。

(二)按日计算法

  随着计算机在健康保险业务管理中的广泛应用,只要有关承保和赔付的信息记录足够准确,实现未满期责任准备金的按日计算是可能的,计算时用保险期间的全部日数N除所有剩余日数T,再乘以某日的保险费收入S,即:

  V_(t)=\frac{T}{N}\bullet S

健康保险赔款准备金

  对健康保险业务来讲,未决赔款的估计和未决赔款准备金的提取直接影响到利润的核算和进一步的产品定价准确与否,甚至会影响到保险公司的偿付能力,因此,加强健康保险未决赔款准备金的估算能力对于提升保险公司的经营管理效率和提高监管部门监管能力都有重要意义。除了长期护理保险和失能收入保险外,其他各类健康保险的赔款准备金都具有短尾的特征,大部分都能在保险事故发生后的半年之内理赔完成,因此,健康保险赔款准备金估计时也采用与非寿险赔款准备金类似的计算方法,但即使如此,健康保险赔款准备金估计仍有其自身的特征。

(一)传统的发展法

  对健康保险精算师来讲,传统的发展法(Development Method)和延迟流量法(Lag Method)是用来计算医疗费用保险和其他短期健康保险赔款准备金最常用的方法。它们在数学原理上都等同于链梯法(Chain Ladder Method),这是一般的非寿险精算师更熟悉的名称。利用这类方法计算健康保险赔款准备金的依据都是公司自身以往同类健康保险业务理赔处理或保险金给付的既往模式,其基本原理是根据已付赔款的发生日期编制出每日或每月的赔款流量三角形。延迟流量法的出发点是理赔处理的延迟过程,其计算基础是经验期内赔案按照发生日期和给付日期的分布模式。发展法的标准结果是对未付赔款的一个或几个估计值,利用这种方法计算赔款准备金时通常不需要划分IBNR和已报告未给付准备金RBNR。发展法中最常见的是发展因子法(Completion Factor Method)。

  发展因子法的计算基础是某一时间段内(通常用保险事故发生月份表达)发生并在随后的时间段内(通常用赔款给付月份表达)不断给付的赔款占上述特定时间段内发生的所有赔案的总赔款额的历史比例,这个比例就是所谓的发展因子(Completion Factor)。用评估期内某时间段发生并给付的赔款除以相应的发展因子就可以估计出该时间段内发生赔案的总赔款额,上述总赔款额至评估期末的累计值与实际给付额累计值的差就是未决赔款准备金的估计值。由于发展因子法计算未决赔款准备金的过程中涉及实际数据和统计参数(发展因子)的乘法计算,而后者本身又是一系列随机变量的乘积,因此,用上述方法估计出的未决赔款准备金的标准误差是很大的。虽然实践工作中对于那些远低于正常的发展因子(当然,判断是带有主观性的)通常被认为不可信并不予以采纳,但仍不能从根本上解决上述问题。  

(二)每人每月赔款发生法

  由于根据发展因子法计算的准备金波动很大,人们希望寻求另一种不同的方法以减小准备金计算的误差。因此,有精算学家提出了每人每月赔款发生法(Incurred Claims Per Member Per Month,简称PMPM)。在这个方法中,用历史数据可以计算出平均每人每月已发生索赔额,利用其变化趋势估计出最近几个月的金额。然后将计算出来的PMPM值与估计期间内的月投保人数相乘得出总的已发生索赔金额并记录入账,将估计出的总发生索赔额减去总的已发生且支付索赔额就得到了IBNR准备金。

  每人每月赔款发生法给出了总的已发生索赔额的稳定的计算方法,但仍有缺陷,从估计已发生索赔额的目的来说,它忽略了最近几个月已发生且支付的索赔额数据的使用。而且它本质上假定已发生且给付的索赔金额与已发生未支付的金额是负相关的。

  近年来,随着计算机技术的进步和统计模型的不断涌现,健康保险赔款准备金的计算方法和模型越来越多,对赔款准备金的估计也越来越准确,虽然我们介绍了上述比较成熟的方法,但对于一些新方法和模型必须秉持开放的态度。当然,在计算健康保险赔款准备金时,除了准确性,还要考虑模型和方法的实用性,一般倾向于在实务中采用相对简单的方法和模型。此外,保持计算方法的持续和稳定性也是需要考虑的。

长期健康险责任准备金

  在一年期健康保险中,每年的保费收入和保险金赔付支出相等,不存在赔付不足和多余,而在平准保费下,每年收入的保险费与赔付的保险金不等,随被保险人年龄增加,发病率不断提高,需赔付的保险金也越来越多,这使得前期保费收入大于保险金赔付,后期保费收入却小于保险金赔付额。为此,保险人必需把前期剩余的保费收入以复利积存起来,才能弥补后期的不足。这种以保险合同为依据,为将来赔付而提存的基金,称为责任准备金,在长期和终身健康保险中称为年龄准备金(aging reserve)。

  长期健康保险准备金属于保单责任准备金,是长期健康保险中最主要的准备金,其提存原因与长期寿险保单相同,皆为在保费平准下未来应给付责任现值扣除未来可收保费现值之差额部分予以提列。因为健康险医疗费用上涨率不易估计的特性,应用较保守稳健方法计提,可以减少发生需提存保费不足准备金之情形。

  与长期寿险责任准备金计算一样,健康保险年龄准备金的计算也有两种方法,一种是将来法,或称前瞻法,即用将来赔付的保险金现值减去将来收取的保险费现值。若设x为投保年龄,则保单经过m年后积存的年龄准备金mVx的计算公式为:

  mV_x=A_{x+m}-P_x\bullet a_{x+m}

  或:

  mV_x=(P_{x+m}-P_x)\bullet a_{x+m}

  上式说明x岁投保时均衡保费现值的差额将由保险人累积起来,x+m岁投保的被保险人将缴纳更高的均衡保费。

  另一种是用已收入的净保费终值减去已赔付的保险金终值,称为过去法或反推法。若过去法准备金用mV_x^r表示,则计算公式为:

  mV_x^r=\sum_{\zeta=0}^{m-1} \frac{D_{x+\zeta}}{D_{x+M}}\bullet p_x-\sum_{\zeta=0}^{m-1} \frac{D_{x+\zeta}}{D_{x+M}}\bullet k_{x+\zeta}

  可以证明,将来法和过去法计算出的年龄准备金是相等的,实际应用中可以根据具体问题选择计算较为简单的一种。

参考文献

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 卓志.保险精算通论[M].四川:西南财经大学出版社,2006
  2. 张凌寒,陈滔.健康保险赔款准备金变量分析与模型设定[J].保险职业学院学报(双月刊),2007(21):4
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