住院医疗保险

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住院医疗保险(Hospital Room And Board Insurance)

目录

什么是住院医疗保险

  住院医疗保险是指保险人被保险人因意外事故或疾病需住院治疗而支出的各项费用负保险给付责任的健康保险[1]

  目的在于解决被保险人因住院而产生的高额费用支出问题。为了防止被保险人故意延长住院时间产生不合理医疗费用开支,对于首次投保或非连续投保住院医疗保险时有免赔期规定,且通常重大疾病住院免责期长于一般疾病住院免责期。但是,对于意外伤害住院和连续投保的则无免责期规定。这类保险合同通常还有最长住院天数和每日补贴金额等规定。[2]

住院医疗保险的内容[3]

  1.保险责任

  在本合同有效期内,被保险人因意外伤害或合同生效60日后(续保除外)因疾病在指定医院住院所支付的住院医疗费用,依下列约定承担保险责任:

  (1)住院费保障。住院费保险金按被保险人实际住院床位费用给付,并规定每日给付限额和每次住院最长给付天数。

  (2)住院杂项费及手术费保障。对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费,保险公司按约定的比例计算给付保险金。杂项费及手术费指一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费,放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。在本合同有效期内,被保险人不沦一次或多次发生住院医疗费用,保险公司均按规定分别给付保险金,当累计给付保险金达到保险金额全数时,合同效力终止。

  2.责任免除

  因下列原因之一,致使被保险人支付的住院医疗费用,保险公司不负给付保险金责任:

  (1)投保人的故意行为致被保险人伤害、患病住院;

  (2)被保险人故意犯罪或拒捕;

  (3)被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

  (4)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

  (5)被保险人驾驶无照或法律禁止的机动交通工具及无有效驾照或酒后驾驶机动交通工具;

  (6)投保前已患的各种慢性疾病;

  (7)被保险人被确诊患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;

  (8)被保险人妊娠、安胎、流产、分娩、节育,以及由此而引起的损害或疾病;

  (9)美容手术、外科整形、天生畸形矫正,牙齿治疗及手术;

  (10)购置移植器官、安装人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜;

  (11)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动,武术比赛,摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  (12)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;

  (13)核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病;

  (14)一般身体检查、疗养、康复治疗、特别护理或静养;

  (15)社会医疗保险管理部门规定的自费项目和药品;

  (16)未经卫生管理部门批准的医疗收费项目。

  3.保险期间、保险金额和保险费

  保险期间为一年,自保险公司同意承保、收取保险费并签发保险单次日0时起开始生效,至约定的终止日24时止。

  保险金额最低为人民币1万元,保险金额一经确定,保险期间内不得变更。本合同的保险费根据被保险人的年龄,按照《个人住院医疗保险费率表》交纳保险费,投保时一次交清。

  保险期间届满寸,投保人提出申请,经保险公司同意后可续保本保险。续保时,保险费应按续保当时年龄对应的费率计算并一次交清。保险公司有权调整该保险的保险费率,经调整的保险费率将通知投保人,白续保起适用。被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院,经保险公司同意续保的,其住院医疗费用根据实际发生时间,按原保单和新保单分别承担保险责任。

  4.如实告知

  订立保险合同时,保险公司须向投保人明确说明保险条款内容,特别是责任免除条款,并就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知;投保人、被保险人故意未履行如实告知义务保险公司有权解除合同,并对于合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任并不退还保险费;投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或提高费率的,保险公司有权解除合同,对保险事故的发生有严重影响的,合同解除前发生的保险事故,保险公司不负给付保险金的责任,并在扣除手续费后退还保险费

  合同其他事项与重大疾病保险基本相同。

住院医疗保险索赔与赔付[3]

  1.投保人、被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起10日内通知保险公司。否则投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用,因不可抗力导致的迟延除外。被保险人在非指定医院就医,必须事先征得保险公司同意,否则保险公司不承担保险责任。

  2.保险金的申请。被保险人发生保险责任范围内的医疗费用支付,由被保险人作为申请人,于被保险人出院后30日内,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金:(1)保险单及交费凭证;(2)被保险人户籍证明及身份证明;(3)由保险公司指定医院出具的医疗诊断书(写明诊断全称、简单病史及治疗过程)及住院医疗费用的原始凭证,结算明细表和处方;(4)与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。保险公司收到申请人的保险余给付申请书及上述证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金责任。对于不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。被保险人对保险公司请求给付保险金的权利,白其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内不行使而消灭。

  3.争议处理。在本合同履行过程中,双方发生争议的,应协商解决;协商未达成协议的,可申请仲裁或向保险单签发地人民法院提起诉讼

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参考文献

  1. 陆介雄.实用民商法学新词典.吉林人民出版社,2004年01月第1版
  2. 池小萍,郑袆华.人身保险.中国金融出版社,2006.12
  3. 3.0 3.1 刘冬姣.人身保险.中国金融出版社,2001年
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