康复评定

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康复评定(Rehabilitation Assessment)

　　康复评定是指用客观的方法有效地、准确地判断患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度以及预后的过程。

• 康复评定的特点

　　①广泛使用指数法、量表法

　　②注重综合性功能的评定

　　③重视专项的综合评定

　　④分期评定，反复多次

• 康复评定的重要性

　　康复评定是康复医学的重要组成部分

　　①康复医疗始于评定，止于评定

　　②康复评定决定康复治疗

　　③没有康复评定就没有康复医学

　　与临床检查相比，康复评定与病人的生活联系更密切，也更有针对性，概括起来有以下几个方面。

　　(1)了解功能障碍的性质:寻找引起功能障碍的器官组织缺陷，包括:①先天性。如先天性脊髓膜膨出，先天性心脏病等。②后天性。如脑性瘫痪，小儿麻痹后遗症，脑卒中等。③继发性。如骨折后长期卧床引起的肢体挛缩等。

　　(2)了解功能障碍的范围:明确功能障碍是属于哪一个或几个方面受到限制，如颅脑损伤病人是单纯性躯体运动功能障碍，还是同时存在认知、言语及心理障碍。

　　(3)了解功能障碍的程度:即按照WHO标准，分清功能障碍是组织器官水平缺陷(impairment)，或个体自身功能受到影响(disability)，还是个体与外界交往，发挥社会作用受到限制(handicap)。

　　(4)了解评定对象的康复欲望及需求:根据评定结果制定适宜的治疗目标和治疗计划。年龄、职业、文化背景、家庭经济状况不同，其康复欲望和要求也不同。

　　(5)评定治疗效果:一个完整的治疗过程应是以评定开始，又以评定结束。通过评定，找出病人存在的问题(功能障碍)，分清主次，根据评定结果制定出适宜的治疗方案，进行治疗。经过一定时间的治疗后，要再次评定，以了解治疗效果，并根据再次评定的结果，制定或修改下一阶段的治疗方案，继续治疗，然后再评定，再治疗......。如此循环下去，直至达到既定的康复目标或需要停止治疗。

　　(6)预测结局或预后(outcome measure):是康复评定的重要内容之一，近年来日益受到重视。预测结局或称为预后评定，是依据所收集到的资料以及初期和中期评定的结果，对病人将来的功能结局作出比较客观、合理的预测，以便充分地利用各种资源，避免病人及其家属对康复期望过低或过高。

　　实施康复评定最主要的是选择适当的量表和把握住适当的评定时间。

　　1.常用评定量表

　　在康复医学中应用较多的量表有以下几种。⑴按照评定方式分为自评量表和他评量表。自评量表也叫客观量表，由受评者(被评定对象)自己对照量表的项目及其要求，选择符合自己情况的答案。此类量表在心理学及社会学中应用较多，包括各类问卷和调查表，如症状自评量表(SCL-90)，自评抑郁量表(SDS)，生活满意度指数(LSI)。他评量表是由填表人作为评定者(一般为专业人员)，评定者根据自己的观察和测量结果填表，如关节活动范围测量(ROM)，徒手肌力检查(MMT);也可以询问知情者，如Barthel指数(BI)，功能独立性测量(FIM)等。由于他评量表是评定者对受试者所进行的主观评价，因此，在这种意义上，他评量表又称为主观量表。⑵按照量表的编排方式:分为数字评定量表和描述性评定量表。前者是提供一个定义好的数字序列，由评定者给受试者的行为确定一个数值(等级)。如SCL-90，FIM，Barthel指数等;后者是对所要评定的行为提供一组有顺序性的文字描述，由评定者选出一个适合受评者的描述。也可将描述性量表与数字量表结合起来，即给描述性量表的每个描述规定一个数字等级，如格拉斯克预后量表(GOS)。⑶按照量表的内容:分为①运动功能量表，如Fugl-Myer运动量表，Rivermead运动指数等。②言语功能量表，如Boston诊断性失语检查，Frenchay构音障碍评定等。③心理精神量表，如汉密顿抑郁评定量表(HAMD)，焦虑自评量表(SAS)等。④生活自理能力量表，如Barthel指数，FIM等。⑤社会功能量表，如家庭功能评定量表(FAD)，生活满意度评定量表(LSR)，总体幸福感量表(GWB)等。

　　2.康复评定时间

　　何时开始评定?间隔多长时间再次评定?何时结束评定?这是实施康复评定时需要掌握的时间因素。⑴初次评定:不论是住院还是门诊病人，当其介入康复，准备制订康复计划和开始康复治疗前，应进行初次评定或称为初期评定。其目的主要是了解存在问题、功能状态、康复潜能及可能影响因素，并作为制定康复计划及短期、长期目标的依据。⑵再次评定:或称为中期评定。根据病人功能障碍的性质，病程及功能改善进度来决定。再次评定的目的是了解功能有无改善及其程度，并决定是否要对原有目的和计划进行适当调整。因此，对恢复速度比较快，早期或住院病人，可每1～2周评定1次，对恢复速度比较慢，病程比较长或门诊病人，可3～4周评定1次。⑶最后评定:在康复治疗结束前或住院病人出院前评定(或称终期评定)。其目的是了解康复效果，有无达到预期的目标，并提出今后继续康复治疗，预防复发或继发性残疾的意见，对住院病人还应制定出院计划。

　　临床检查是康复评定的基础，但前者提供的信息量有限，且多偏重于疾病本身。例如:对行走困难的病人，临床检查重在了解其原因是由于神经系统疾患还是骨关节疾患引起，继而了解肢体是否等长，肌肉有无萎缩，关节活动范围和肌肉力量有无改变。而康复评定除了要了解上述内容外，还可以通过步态分析进一步得到有关参数，如行走困难发生于步态的哪一相(支撑相，摆动相)，在每一相中，躯体重心的变化，肢体各关节的活动及肌肉力量有无异常。再如言语障碍(失语症)的病人，临床检查注重了解是属于感觉性、运动性或者混合性，是完全性还是不完全性;而康复评定中的言语评定，不仅可以得到失语症的一般资料，还可以将失语的类型进一步细分为表达性失语，接收性失语，命名性失语，言语错乱以及有无书写、阅读及复述能力的改变，因此，康复评定比临床检查更具体，更有针对性。二者区别主要表现在以下几个方面。

　　(1)对象不同:临床检查的对象包括一切急、慢、重、危病人，康复评定则局限在有功能障碍的伤、残、病患者。

　　(2)病情不同:临床检查的对象病情复杂、多变，康复评定则多稳定，波动小。

　　(3)目的不同:临床检查要找出病因(定性、定位)，了解病理过程(性质、部位、范围、程度)，治疗疾病本身;而康复评定则是为了找出有无功能障碍及其程度，挖掘潜力、改善功能、提高能力。

　　(4)检查手段不同:临床检查以实验室或仪器为主，局限在个体内，即按照器官-组织-细胞-分子的顺序，花费多;康复评定则以测量(如关节活动范围、肌力)、询问(如ADL，心理)为主，由个体外延，即按照个人-家庭-社会的顺序，且费用少。

　　(5)处理原则不同:临床检查后的治疗主要是药物和手术，而康复评定后的治疗主要为功能训练、代偿，或功能适应。