病情觀察

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　　病情觀察是指對患者的病史和現狀進行全面系統評估,對病情做出綜合判斷的過程,包括從癥狀到體徵、從生理到心理的全面查看,其目的是為診斷、治療、護理及併發症的預防提供必要的臨床依據。

　　1.一般情況的觀察

　　(1)發育與體型:

　　①發育(development)狀態：通常以年齡、智力、身高、體重及第二性徵之間的關係來判斷。正常發育與遺傳、內分泌、營養代謝、體育鍛煉、生活條件等因素密切相關。

　　正常成人的判斷指標：頭部的長度為身高的1/7～1/8；胸圍=1/2身高；兩上肢展開的長度∽身高；坐高=下肢的長度。

　　②體型(habitus):體形是發育的形體表現，包括骨骼、肌肉發育狀況及皮下脂肪的分佈狀況進行綜合判斷。正常人體型分為三種：

　　勻稱型(正力型)：即身體各部分勻稱適中。

　　瘦長型(無力型)：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90°。

　　 矮胖型(超力型)：身短粗壯，頸粗肩寬、胸廓寬厚，腹上角> 90°。

　　(2)飲食與營養狀態 ：應註意觀察患者的食欲、食量、進食後的反應、飲食習慣、有無特殊嗜好和偏食。

　　(3)面容與表情：

　　①急性病容：面色潮紅，呼吸急促，口唇皰疹，表情痛苦。見於急性病：大葉性肺炎、瘧疾。

　　②慢性病容：面容憔悴、目光暗淡、消瘦無力，面色灰暗或蒼白。見於腫瘤、肝病、TB。

　　③病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，唇乾，皮膚乾燥鬆弛。見於：嚴重休克、大出血等

　　④二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發紺，見於風濕性心臟病患者。

　　⑤貧血面容：面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲乏。

　　⑥甲亢面容:眼裂增寬，眼球突出，眨動較少、呈驚愕貌。

　　(4)體位(position)：是指個體在卧位時所處的狀態，分為自動體位、被動體位、強迫體位三種。

　　(5)姿勢與步態

　　姿勢(posture)：舉止的狀態。步態(gait)：走動時所表現的狀態。

　　常見的異常步態有：

　　蹣跚步態(waddling gait)：行走時左右搖擺，如佝僂病、大骨關節病、進行性肌營養步良、雙側先天性髖關節脫位的患者

　　醉酒步態(drinking man’s gait)：行走時軀幹重心不穩，步態紊亂如醉酒狀，見於小腦疾患或乙醇中毒者

　　(6)皮膚與黏膜：註意觀察顏色、濕度、溫度、彈性，有無出血水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等。

　　2.生命體徵的觀察

　　 生命體徵包括對體溫、脈搏、呼吸、血壓的監測。

　　 3.意識狀態的觀察

　　 意識障礙(disturbance of consciousness)是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態 。大腦高級神經中樞受損時可出現

　　意識狀態的觀察：病人的語言反應，觀察瞳孔的對光反應、角膜反射、對強刺激的反應、肢体活動

　　意識障礙分度的依據：根據對自身及外界的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的改變，可分為：

　　(1)嗜睡(somnolence) ：最輕的意識障礙。表現為病人處於持續睡眠狀態，但可被輕度刺激或語言喚醒，醒後能正確回答問題，但反應遲鈍，刺激停止後又入睡。

　　(2)意識模糊(confusion) ：程度較嗜睡深。表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語、精神錯亂。

　　(3)昏睡(stupor) ：病人整日處於沉睡狀態，不易喚醒，經壓眶、搖動身體等強刺激可被喚醒,但隨後又入睡，醒時不能正確回答提問

　　(4)昏迷(coma):

　　淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲音、光刺激均無反應，對疼痛刺激(如壓迫眶上神經)可有痛苦表情及躲避反應;各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對光、角膜反射等存在；脈搏、呼吸、血壓無明顯變化；可出現大小便瀦留或失禁。

　　深昏迷：意識全部喪失，對各種刺激均無反應；全身肌肉鬆馳，肢体呈弛緩狀態，深淺反射均消失；機體僅能維持基本的迴圈和呼吸功能，呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁或瀦留。

　　4.瞳孔的觀察

　　(1)瞳孔的大小與對稱性：

　　正常人：兩側瞳孔等大，呈圓形，邊緣整齊。在自然光線下，直徑為2～5mm。

　　①瞳孔散大：瞳孔直徑>5mm。

　　雙側瞳孔散大：顱內壓增高，顱腦損傷 瀕死狀態，顛茄類藥物中毒(阿托品)、一氧化碳、二氧化碳中毒等。

　　單則瞳孔散大、固定：提示顱內病變(腦腫瘤、顱內出血)，如小腦幕裂孔疝；動眼神經麻痹。

　　②瞳孔縮小：瞳孔直徑<2mm。 <1mm為針尖樣瞳孔。

　　雙側瞳孔縮小：常見於嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪、有機磷藥物中毒等。

　　單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝早期。頸交感神經麻痹。

　　(2)形狀 ：正常瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。瞳孔形狀改變常由眼科疾病引起。

　　橢圓形並伴有散大：見限青光眼.

　　瞳孔不規則性：如虹膜粘連。

　　(3)瞳孔對光反射：危重或昏迷病人，根據程度不同，對光反射可以存在，遲鈍或消失 。

　　5.心理狀態

　　(1)觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況。

　　(2)是否有異常行為表現。

　　(3)是否有異常情緒反應。

　　6.特殊檢查或藥物治療的觀察

　　(1)特殊檢查後的觀察。

　　(2)使用某些治療方法時對患者的觀察。

　　(3)特殊藥物治療患者的觀察。

　　7.其他方面的觀察

　　 (1)睡眠

　　 (2)自理能力：可通過自理能力量表的測量確定患者的自理能力。