病情观察

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　　病情观察是指对患者的病史和现状进行全面系统评估,对病情做出综合判断的过程,包括从症状到体征、从生理到心理的全面查看,其目的是为诊断、治疗、护理及并发症的预防提供必要的临床依据。

　　1.一般情况的观察

　　(1)发育与体型:

　　①发育(development)状态：通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断。正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼、生活条件等因素密切相关。

　　正常成人的判断指标：头部的长度为身高的1/7～1/8；胸围=1/2身高；两上肢展开的长度∽身高；坐高=下肢的长度。

　　②体型(habitus):体形是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉发育状况及皮下脂肪的分布状况进行综合判断。正常人体型分为三种：

　　匀称型(正力型)：即身体各部分匀称适中。

　　瘦长型(无力型)：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90°。

　　 矮胖型(超力型)：身短粗壮，颈粗肩宽、胸廓宽厚，腹上角> 90°。

　　(2)饮食与营养状态 ：应注意观察患者的食欲、食量、进食后的反应、饮食习惯、有无特殊嗜好和偏食。

　　(3)面容与表情：

　　①急性病容：面色潮红，呼吸急促，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性病：大叶性肺炎、疟疾。

　　②慢性病容：面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力，面色灰暗或苍白。见于肿瘤、肝病、TB。

　　③病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，唇干，皮肤干燥松弛。见于：严重休克、大出血等

　　④二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病患者。

　　⑤贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲乏。

　　⑥甲亢面容:眼裂增宽，眼球突出，眨动较少、呈惊愕貌。

　　(4)体位(position)：是指个体在卧位时所处的状态，分为自动体位、被动体位、强迫体位三种。

　　(5)姿势与步态

　　姿势(posture)：举止的状态。步态(gait)：走动时所表现的状态。

　　常见的异常步态有：

　　蹒跚步态(waddling gait)：行走时左右摇摆，如佝偻病、大骨关节病、进行性肌营养步良、双侧先天性髋关节脱位的患者

　　醉酒步态(drinking man’s gait)：行走时躯干重心不稳，步态紊乱如醉酒状，见于小脑疾患或乙醇中毒者

　　(6)皮肤与黏膜：注意观察颜色、湿度、温度、弹性，有无出血水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等。

　　2.生命体征的观察

　　 生命体征包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测。

　　 3.意识状态的观察

　　 意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 。大脑高级神经中枢受损时可出现

　　意识状态的观察：病人的语言反应，观察瞳孔的对光反应、角膜反射、对强刺激的反应、肢体活动

　　意识障碍分度的依据：根据对自身及外界的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的改变，可分为：

　　(1)嗜睡(somnolence) ：最轻的意识障碍。表现为病人处于持续睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，刺激停止后又入睡。

　　(2)意识模糊(confusion) ：程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语、精神错乱。

　　(3)昏睡(stupor) ：病人整日处于沉睡状态，不易唤醒，经压眶、摇动身体等强刺激可被唤醒,但随后又入睡，醒时不能正确回答提问

　　(4)昏迷(coma):

　　浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声音、光刺激均无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上神经)可有痛苦表情及躲避反应;各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔对光、角膜反射等存在；脉搏、呼吸、血压无明显变化；可出现大小便潴留或失禁。

　　深昏迷：意识全部丧失，对各种刺激均无反应；全身肌肉松驰，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失；机体仅能维持基本的循环和呼吸功能，呼吸不规则、血压下降、大小便失禁或潴留。

　　4.瞳孔的观察

　　(1)瞳孔的大小与对称性：

　　正常人：两侧瞳孔等大，呈圆形，边缘整齐。在自然光线下，直径为2～5mm。

　　①瞳孔散大：瞳孔直径>5mm。

　　双侧瞳孔散大：颅内压增高，颅脑损伤 濒死状态，颠茄类药物中毒(阿托品)、一氧化碳、二氧化碳中毒等。

　　单则瞳孔散大、固定：提示颅内病变(脑肿瘤、颅内出血)，如小脑幕裂孔疝；动眼神经麻痹。

　　②瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm。 <1mm为针尖样瞳孔。

　　双侧瞳孔缩小：常见于吗啡、巴比妥类、氯丙嗪、有机磷药物中毒等。

　　单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期。颈交感神经麻痹。

　　(2)形状 ：正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。瞳孔形状改变常由眼科疾病引起。

　　椭圆形并伴有散大：见限青光眼.

　　瞳孔不规则性：如虹膜粘连。

　　(3)瞳孔对光反射：危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反射可以存在，迟钝或消失 。

　　5.心理状态

　　(1)观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况。

　　(2)是否有异常行为表现。

　　(3)是否有异常情绪反应。

　　6.特殊检查或药物治疗的观察

　　(1)特殊检查后的观察。

　　(2)使用某些治疗方法时对患者的观察。

　　(3)特殊药物治疗患者的观察。

　　7.其他方面的观察

　　 (1)睡眠

　　 (2)自理能力：可通过自理能力量表的测量确定患者的自理能力。