理賠風險

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　　理賠風險是指在保險經營環節中，缺少風險管理機制及其運作而導致經營過程中各業務環節潛在的或者已經產生的但在理賠環節才顯現出的、不利於保險人結果的各種風險。

　　1、保險公司內部理賠風險

　　保險公司因自身經營管理不足而產生的理賠風險也被稱為內部理賠風險，主 要包括產品開發、銷售誤導、承保和理賠方面。

　　（1）產品開發

1. 保險公司在產品開發過程中因被保險人索賠頻率和數額的不確定性、保險公司投資收入的不確定性以及保險公司運營成本的不確定性導致保險公司保費收入不足而引起定價風險，而這一風險會通過高額的賠付率反映出來。
2. 同一個產品在全國統一銷售，而地區差異、城鄉差異會使不同地區表現出不同的風險特征，保險公司二級分公司往往會由此產生理賠風險。

　　（2）銷售誤導。通過代理人銷售的產品，而代理人（業務員）的動機是儘可能最大化其個人收益（銷售保險產品獲取佣金），而這並不總是能同時最大化委托人（保險公司）的收益。

　　（3）承保。

1. 承保管理較弱，部分壽險公司團險核保流於形式，投保資料錄入偷工減料，缺乏被保人的信息，難以利用信息處理系統對風險進行有效控制。
2. 業務人員有時會通過各種途徑向核保人員施加壓力，造成核保人員不能獨立判斷睛況，影響業務質量。承保質量不高，直接會導致賠付率升高，增加理賠風險。

　　（4）理賠。

1. 保險公司缺乏健全的理賠制度，為虛假理賠和以賠謀私提供了機會。
2. 保險理賠人員素質不高，有些理賠人員對理賠工作不負責任，接到被保險人的損失通知時，不及時趕赴事故現場勘察損失原因和損失程度，致使有力證據喪失，給保險理賠工作帶來困難。
3. 有些理賠人員缺乏相關的保險、法律、會計、金融、醫學等專業知識，對一些本該識破的騙局未能及時發現，不能科學、準確地理算賠償金額而給保險公司帶來不必要的損失。
4. 在理賠中制度不嚴、有章不循，盲目賠付、通融賠付、人情賠付時有發生。

　　2、保險公司面臨的外部理賠風險

　　除了內部理賠風險外，保險公司還面臨著外部理賠風險，外部理賠風險主要是指客戶的道德風險，包括逆選擇和保險欺詐。逆選擇是指在建立保險關係之前，投保人試圖利用自己掌握的某些保險人不瞭解的健康信息，以低於精算出的合理保費價格取得健康保險的傾向。

　　(一)索賠欺詐風險。

　　一般而言，保險經營者應按合同規定，承擔保險責任範圍內的一切損失，這也為一些保護和代理人提供 了可乘之機，一些利欲熏心者不擇手段地惡意利用保險機制獲得不當利益。

　　(二)理賠技術風險。

　　隨著社會經濟的發展，新的風險因素不斷涌現，可保風險與不可保風險、可賠與不可賠之間的界限呈模 糊化趨勢。無形中增加了保險賠付的難度，產生各種理賠技術層面的風險

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