瑞士乳酪模型

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　　瑞士乳酪模型，又名Reason模型，是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年在其著名的心理學專著《Human Error》中提出的。^[1]

　　該模型認為，組織活動中發生的事故與環境影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為四個層面的因素有關，每個層面代表一重防禦體系，層面上所存在的空洞代表防禦體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不是固定不變的，不安全因素就像一個不間斷的光源，每個層面上的空洞同時處於一條直線上時，危險就會像光源一樣瞬間穿過所有漏洞，導致事故發生。這四個層面的因素疊在一起，猶如有孔的乳酪被疊放在一起，所以被稱為瑞士乳酪模型。^[1]

　　REASON模型的內在邏輯是：事故的發生不僅有一個事件本身的反應鏈，還同時存在一個被穿透的組織缺陷集，事故促發因素和組織各層次的缺陷（或安全風險）是長期存在的並不斷自行演化的，但這些事故促因和組織缺陷並不一定造成不安全事件，當多個層次的組織缺陷在一個事故促發因數上同時或次第出現缺陷時，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發生了。

　　瑞士乳酪模型設有四層防禦體系，各防禦體系從不同的維度對缺陷或漏洞進行相互補充式的攔截，危險只有同時穿過四層防護體系才能發生。在導致系統出現意外或者錯誤的一系列個人失敗中，“瑞士乳酪模型”包括現行失效和潛在失效。“現行失效是指與事故的發生有直接聯繫的不安全行為，例如在飛機失事中的試驗錯誤。”潛在失效如同隱藏在組織體系中的潛在危險因素，其不作為直接導致事故發生的原因存在，直到事故發生後才會被髮現。“潛在失效可以跨過瑞士乳酪模型的前三個層面，與現行失效一起作用，導致事故的發生。”四層防禦體系共同作用可以讓人們意識到危險的存在，對迫近的危險提出警告，給出明確的安全指導，對現存危險和潛在損失設置安全防禦，層層設防，避免危險的發生。^[1]