循證醫學

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循證醫學(Evidence Based Medicine,EBM)

　　循證醫學是指認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的願望，對患者作出醫療決策。

　　1972年，英國著名臨床流行病學家、內科醫生、醫學博士在其專著《療效與效益：健康服務中的隨想》中指出：“由於資源終將有限，因此應該使用已被證明的、有明顯效果的醫療保健措施．應用隨機對照試驗證據之所重要．是因為它比其他任何證據更為可靠” 這種新思維明確了臨床工作者不應忽略醫療效果．而是要將流行病學中常用的隨機對照試驗應用於臨床實踐。九十年代初．來自加拿大、英國和美國的臨床流行病學家和曾經在加拿大McMaster大學臨床流行病學中心工作和學習的臨床醫生．將這個概念具體地命名為“循證醫學”，併成立了循證醫學工作組。這個循證醫學工作組於1992年在JAMA上發表了世界上第一篇循證醫學文章，介紹循證醫學的概念。從此．循證醫學迅速被全球醫學界所接受．並將可能成為21世紀醫學發展的方向。

　　1.高素質的臨床醫生

　　實踐循證醫學的主體是臨床醫生．通過醫生去實施對病人的任何處理和對疾病的診治。因此實踐循證醫學不僅要求臨床醫生具有扎實的醫學理論知識和豐富的臨床經驗，而且還要不斷更新和豐富自己新理論和新方法。

　　2.最佳的研究證據

　　最佳的臨床研究證據是指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價獲得的新近、真實、可靠且有臨床重要應用價值的研究成果(或證據)，應用這些成果指導臨床醫療實踐，以取得更好的臨床效果。

　　當前，經過專家嚴格篩選和評價的最佳最新的證據，國際上主要有四大來源：(1)Annals of Internal Medicine發表的ACPJC附刊；主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要並加以專家簡評；(2)循證醫學雜誌(Evidence—Based Medicine)，提供臨床醫學研究的最佳證據，為二次發表的摘要文獻加專家評述；(3)Cochrane Library：主要提供當前有關臨床隨機對照治療性研究證據；(4)Clinical Evidence，A compendium of the best available evidence for effective health care，這是由美國內科學會和英國醫學雜誌聯合主編的最佳研究證據集，每年出兩集的綜合性資料，所收集的資料涉及到臨床有關學科和某些對人類健康危害頗重的疾病之研究成果，對指導循證醫學的臨床實踐有十分重要的應用價值。

　　3.臨床流行病學的基本方法和知識

　　臨床流行病學的基本理論和臨床研究的方法學是實踐循證醫學的學術基礎。因為要想去篩選最佳的證據，必然要看其研究的設計是否科學合理；要嚴格地評價文獻的質量，務必要掌握嚴格評價的學術標準；要分析醫學文獻所報導的研究結果的真實性，就務必要分析在研究中和文獻里是否存在有關偏倚(bias)和混雜因素(confounder)的影響及其可被接受的程度；要想評價醫學文獻的臨床重要意義，也必然會涉及其終點指標的意義，定量測試指標的準確程度及其臨床價值和相應的統計學分析與評價。

　　4.患者的參與

　　醫生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應的效果，因此患者平等友好參與是產生最佳效果的關鍵之一。

　　1.循證醫學的應用成績

　　EBM 在心血管疾病防治方面的應用堪稱典範。據報告，世界範圍的隨機、雙盲、對照臨床試驗在1992年僅有200個，1994年有900個，1996年發展到1200個，到1998年已達到2300個是1992年的11．5倍。其中不乏國際性、大規模、多中心試驗，觀察病例數以萬計，觀察時間長達數年，最長達20年。我國EBM臨床試驗方面也可謂成績不匪。90年代以來，完成的大樣本隨機臨床試驗有：急性心肌梗死二級預防——阿替洛爾和依那普利的效果、卡托普利治療對急性心肌梗死二級預防的作用、急性心肌梗死溶拴治療對比研究， 目前正在進行的大樣本臨床試驗有：腦卒中後降壓治療預防再發的研究、血脂康冠心病二級預防研究、非洛地平高血壓事件研究等。促進循證醫學世界EBM協作網(如Cochrane協作網)致力於系統收集臨床疾病治療效果的信息，對臨床醫學各領域(例如急性心肌梗死、高血壓、心力衰竭、支氣管哮喘、腦血管病、胃十二指腸潰瘍病等)開展的隨機對照試驗進行全面、系統、定量的綜合分析和評價，為制訂醫療、科研及醫療衛生決策機構提供科學依據。

　　2. 循證醫學需解決所面臨問題

　　(1)傳統研究方法來決策解決臨床問題有著較大的局限性。(2)醫生們繁忙的臨床工作與醫學知識快速更新形成日益尖銳的矛盾，而大量的研究成果不能及時應用到臨床治療中。(3)如何正確評價和選擇質量良劣不一的大量文獻。(4)衛生經濟學對合理價格／ 效益的依據提出更高要求。(5)臨床治療由單純的癥狀控制轉向對疾病預後的改善及生活質量的重視。(6)在市場經濟衝擊下，使一些醫生盲從地使用沒有經過科學驗證的或無效的治療措施。遵循科學的臨床依據使用更安全、有效的療法是無需辯駁醫學發展的要求。

　　3.循證醫學的重要性

　　其表現為：(1) 為制定治療方案或指南提供論據；(2)澄清某些臨床問題認識上困惑問題；(3)循證醫學可為錯綜複雜問題提供答案；(4)遵循價格／ 效益比的藥物經濟學原則；(5)指導醫師、藥師的規範臨床醫療行為；(6)為制定政策法規和開發新藥品提供科學依據。