图式治疗

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图式治疗（Schema Therapy）

　　图式治疗也称图式聚焦疗法，是哥伦比亚大学杰弗里·E·杨 （Young，J·E） 博士及其同事于20世纪90年代创立的一种心理疗法。图式治疗融合认知行为、依恋、格式塔、客体关系、建构主义和心理动力学等理论，形成了内容丰富而统一的治疗模型。在心理治疗语境中，图式是个人生活经历的主要组织方式和原则。图式疗法的创始人Young认为，心理障碍主要源于当事人在早年经历中形成的适应不良的图式，这个图式以自我挫败的情绪和认知方式为本质特征，并在随后生活中不断重复，以至于给自己带来很多心理问题^[1]。

　　图式是个体对早期所处环境的适应形成的。认知一致性的动机使个体不断使用已有图式。适应不良图式涉及与自我和人际关系有关的各种记忆、情绪、认知和躯体感觉等问题，会造成明显的功能失调。它是心理障碍发生的渊薮，一旦遇到与该图式形成时近似的情境，个体就会陷入相关的负性情感之中，图式就会被激活，支配当事人的当前活动，从而使相同的心理问题再次发作，这是心理障碍患者备受折磨的心灵泥沼。值得注意的是，早期适应不良图式常常会导致个体无意识地在以后生活中重构童年时的伤害情境。适应不良图式的动力学元素是当事人没有得到满足的核心情感，主要受早年的痛苦经历和社会文化、气质的影响。

　　图式疗法的过程由图式评定和图式改变两个主要阶段构成。图式评定的首要任务是找出来访者当前的问题并确立治疗目标，同时评估图式疗法的适宜性。在进行图式治疗之前，应进行必要的前期准备，对于症状严重的来访者需要用传统的方法如放松训练、认知疗法等帮助其缓解后再介入图式治疗。需要指出的是，应激障碍和药物酒精滥用者不适合图式治疗。图式评估在鉴别出适应不良的生活模式、图式和应对风格之后，治疗程序便进入图式改变阶段。在这个阶段治疗师根据患者的需要，灵活地将认知策略、情绪策略、行为策略和人际策略结合起来，用更为健康的行为反应取代适应不良的应对方式，促进当事人图式和应对方式的改变。

　　在图式治疗中，治疗师的职责之一就是帮助来访者把语言和图式经历联系起来。对于许多图式而言，情绪的能量大于认知的作用。临床心理干预首先就要对因图式激活出现的情绪反应实行控制，这需要综合多种心理疗法进行干预方能奏效，就像图式治疗所做的那样。^[2]

　　在图式治疗中通常首先使用认知策略，让患者认识到图式不是绝对的真理，而是有待检验的假设。认知技术要实现的两个首要目标是教育和认知重构。教育聚焦于向来访者传授正常的需要和正常的情感。正常的需要包括安全，有一个“稳定的基地”，得到爱和抚育，得到接纳和认可，接受适当的指导和保护，有确定的自身情感和需要。它构成图式疗法的基本观点，即所有儿童都有满足他们核心需要的权利，当这些需要没有得到满足时，在发展中通常就会出现问题。认知重构的步骤：

　　第一，来访者和治疗师通过考察支持图式和反驳图式的客观证据来检验图式的效度。

　　第二，列出支持图式的证据，找出来访者视为支持图式的事件，对其重新归因和重构。

　　第三，评估来访者的反应，治疗师和来访者共同研究来访者的每个图式及其应对反应。使来访者认识到相应的图式本身就是自我挫败，应使用健康的行为代替该应对方式。

　　第四，治疗师采用格式塔的“空椅子”术，帮助来访者在“图式一方”和“健康一方”之间进行对话。

　　第五，治疗师和来访者填写图式应对卡，内容为对某些激活图式的刺激应作的健康反应。来访者随身携带图式应对卡，以便在相关图式被激活时阅读，有助于反复地练习理性反应。

　　第六，撰写图式日记。来访者通过撰写图式日记可以更好地建构自己的健康反应。以上这些认知技术前后之间存在关联，在图式治疗中，治疗师一般要按照上述顺序讨论认知技术。

　　图式疗法的另一个重要机制是对情绪聚焦技术的扩展性运用。情绪策略通常在认知策略之后使用。体验技术有两个目的：其一，唤起与早期非适应图式相关的情绪；其二，对处于不良情绪中的病人进行再抚育，治疗师要在适当的职业界限内，努力适应性地补偿病人的这些情感需要，并使其从这种正性的情绪体验中得到自我改变的力量。

　　使用情绪策略时，治疗师要引导来访者想象童年时与重要他人（通常是父母）相处的负性情境，帮助来访者表达在该情境下愤怒或悲伤的强烈感情。表达愤怒：帮来访者意识到自己有情感需要的权利，并把已经内化的父母的批评声音与自己分离。表达悲伤：帮来访者认识到那些童年时曾经适用的图式现在已不再适用，同时帮助来访者产生对其童年自我的同情，真正做到原谅自己。在来访者处于强烈情绪状态时，治疗师在获得允许后进入想象的情境，对这个脆弱的儿童进行再抚育，部分满足他们没能从父母那里得到的情感需要，让来访者能够从脆弱的儿童模式逐渐进入到健康的成人模式中。此外，来访者还可以给那些曾经伤害过他们的人写信，在信里表达他们的情感并肯定自己的需要。这些信只在治疗会谈中阅读，并不实际寄出。

　　通过图式评估和认知、情绪策略，可以明确来访者不良应对方式的类型，而行为策略则是要帮助来访者用更健康的应对方式来取代原来的不良应对方式。

　　行为策略每次只致力于改变一种行为，而不是一次改变整个行为模式。与认知行为治疗不同的是，图式治疗不是从容易改变的行为着手，而是在来访者可接受的范围内把最严重的问题行为作为最先攻克的目标。来访者在治疗中用想象和角色扮演来练习健康行为。治疗师帮助来访者设计行为家庭作业，同时也使用传统的行为技术，如放松训练、自信训练、情绪管理、系统脱敏等。治疗师要使来访者意识到自己的某些同伴选择和生活决定是如何使图式持久化的，从而帮助来访者作出更健康的选择，以打破原来自我挫败的生活模式。

　　行为模式打破阶段通常是在治疗的最后。在内部模式改变之后，治疗师指导病人把他们在治疗会谈中学到的东西延伸到治疗以外的关系中，使患者用更健康的应对类型来取代图式驱动的行为模式。打破行为模式是图式疗法中用时最长和最关键的部分，如果不完成该部分，即使患者对自己的早期不良图式有深刻了解，完成了认知和体验任务，也很容易复发。

　　人际关系问题是许多人格问题患者的核心问题。图式疗法认为，咨访关系是患者人际关系的集中体现。在咨访关系中患者的早期适应不良图式很容易被激活，此时治疗师要开放、直接地探讨患者的图式和应对方式，运用认知、行为和情绪策略，与患者建立安全、信任的咨访关系，使患者获得与他人建立安全依恋关系的新体验。图式疗法的咨访关系有两个特征，一个是共情对质的治疗姿态，另一个是有限制的再抚育。共情对质，是表达对图式形成和固化的理解，同时使患者接受改变的必要性，寻找共情和对质间最适当的平衡点。有限制的再抚育，是在治疗关系的适当范围内，给患者提供童年时没有被满足的情感需求，使患者得到一种“矫正的情感体验”。

　　图式治疗不仅关注来访者的图式和应对方式，也关注治疗师可能存在的图式和应对方式。因为在咨访关系中，如果治疗师的不适应图式被激活，会对治疗产生不利影响。因此，治疗师需要事先充分了解自身的图式和应对方式，也需要在治疗早期评估它们对特定患者的影响。如果治疗师的图式可能在治疗中被激发，那么他可以在治疗前作好充分准备，在治疗中随时保持清醒的觉察，并在必要时寻求督导的支持。但如果治疗师认为自己目前还无法处理自身图式被激发的情境，则应该在正式治疗前寻求转介。图式治疗理论阐述了十种治疗师图式和应对方式对咨访关系的消极影响，对治疗的有效实施很有借鉴意义。

　　图式治疗作为一种治疗模型的问世时间不长，自从学术空间出现以来就引起了世界范围的普遍关注，许多国家积极引进并加以推广。从Young和他的同事还有世界其他地方的运用情况来看，图式治疗已经显现出诸多的优越之处。

　　1. 图式治疗重视早期经历。图式疗法认为，适应不良的图式来源于早期经历，正是来访者正常的核心情感需要没有得到满足而形成了不良图式，而不是古典精神分析所认为的性本能发展受挫。了解来访者的早期经历可以为其不良图式的形成提供合理解释，有助于帮助来访者摆脱不良图式。

　　2. 图式治疗具有直接解决心理障碍核心问题的明快风格。与认知疗法的由表及里、由浅入深不同，图式治疗一开始就聚焦来访者的不良图式，由里及表地理清不良图式与表层活动（如自动思维、认知歪曲）之间的联系，通过改变来访者的图式来消除其表面的症状。

　　3. 图式治疗以包容开放的姿态高度整合了其他疗法，包括将医学干预纳入治疗程序之中，顺应了整合心理治疗各种理论及方法的时代要求。

　　4. 图式治疗的服务对象较以往有了很大的开拓，最引人注目的是对病情较重的来访者的有效干预。图式疗法对治疗人格障碍、慢性抑郁症等长期心理问题有很好的效果。

　　5. 图式治疗更加人性化。它将人格障碍等心理问题看作一种图式，在人类的适应方式中找到其位置。图式治疗把心理障碍常态化，认为每个人都有自己的图式、应对风格和模式，来访者只不过是更加极端而已。

　　6. 图式治疗将行动干预作为治疗的重要环节，以治疗的有效跟进来巩固和延伸治疗效果。心理健康的重要方面就是适应环境，图式治疗提供各种适应方法与技术的训练，是治疗的有机组成部分。最终帮助来访者用健康的图式取代原来的不适应图式。

　　7. 图式治疗的“再抚育”较以往“移情”“共情”有更好的疗效。有限制的再抚育，是在治疗关系的适当范内，提供患者需要但童年时没有被满足的情感需求，使患者得到一种“矫正的情感体验”，并从这种正性的情绪体验中得到自我改变的力量，较之通用的“共情”功能更加确切、更具可操作性。

　　8. 图式治疗关注治疗师自身状态对治疗的影响 。在治疗中治疗师图式的激活会妨碍治疗的进行，明确自身的图式及应对风格有助于治疗师避免工作中的失误。