残疾保险金

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残疾保险金(Disability Benefit)

　　残疾保险金是指被保险人残废时取得的保险金给付。^[1]被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害事故发生之日起180天内造成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明的身体残疾之一，以本附约的保险金额为限，按表中规定的给付比例给付残疾保险金。因同一意外伤害造成两项以上身体残疾时，给付各项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一身体器官时，仅给付严重的一项。被保险人领取残疾保险金后，自意外伤害事故发生之日起180天内又因同一原因身故的，按当年度附加合同的保险金额与已给付的残疾保险金的差额给付身故保险金。在每一保险年度内累计绐付的保险金以本附约的保险金额为限。^[2]

　　1．残疾及残疾程度的评定标准

　　保险学所说的“残疾”是从纯粹医学角度判断人的身体组织或部分器官丧失正常活动机能，永久性地、不可挽回地缺失某种正常的生理活动能力的一种状态。人身意外伤害保险所指的残疾与医学意义上的基本一致，包括两种情况：一是人体组织的永久性残缺(或称缺损)，如肢体断离等；二是人体器官正常机能的永久丧失，如失去视觉、听觉、嗅觉，语言障碍或行为障碍等。在保险期限内发生意外伤害事故，由伤害引致并且能够在此期间或规定的责任期限内由指定医院确诊的永久性残疾构成意外伤害险的保险责任，保险人应按残疾程度的高低，根据事先约定给付全部或部分保险金。若治疗延续的寸间较长，在责任期限结束时仍未能确定是否造成残疾或造成何种程度的残疾，则按一般做法根据责任期限结束时点被保险人的状态推定残疾程度，并以此为基础进行给付；若被保险人遭受意外伤害后通过治疗或自身修复在180天内未遗留组织器官缺损或功能障碍的，则不属于残疾。

　　我国保险公司数目不多，但人身意外伤害保险残疾与保险金给付标准繁多，各家保险公司都制定了自己的《人身保险意外伤害残疾给付标准》。由此造成了人身意外伤害保险残疾理赔的混乱局面。如一个人持有多家人寿保险公司的保单，发生意外伤害导致残疾时，各家保险公司对是否给付以及给付多少的结果往往是不同的。有些人身保险合同还规定了被保险人身体高度残疾的标准。为了规范保险公司人身保险残疾程度的核定，便于产品开发和费率测算，中国人民银行于1998年7月14日制定了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，中国保监会下发的《关于继续使用(人身保险残疾程度与保险金给付比例表)的通知》(保监发[1999]237号文件)也要求，各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。从而在一定程度上解决了人身意外伤害保险残疾理赔的混乱局面，有利于人身意外伤害保险业务的健康发展。但此表也存在着诸多不足之处，比如该表没有全面反映人身意外伤害造成的残疾，有些残疾程度等级条款跨度较大，易导致保险人与被保险人在残疾程度评定与保险金给付方面发生纠纷。因此，由中国保险监督管理委员会制定统一的规范性解释将是势在必行。

　　2．残疾程度的评定

　　一般来说，保险公司并不对所有的意外伤害都承担保险责任，而只对符合保险合同约定的伤残程度和给付标准的意外伤害事故，按照合同约定的给付比例承担保险责任。目前各家保险公司确定残疾保险金给付比例的重要标准是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。该表将人身保险残疾分为7个等级、34个项目。第一级为8个项目，保险金最高给付比例为100％；第二级有2个项目，保险金最高给付比例为75％；第三级有5个项目，保险金最高给付比例为50％；第四级有7个项目，保险金最高给付比例为30％；第五级有7个项目，保险金最高给付比例为20％；第六级有3个项目，保险金最高给付比例为15％；第七级有2个项目，保险金最高给付比例为10％。因此，人身意外伤害保险残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。其中，残疾程度的确定最为关键，也最复杂。

　　(1)残疾程度的评定时机。一般情况下，残疾评定应在损伤及其所致并发症经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床症状稳定状态(包括医疗终结和医疗依赖)后再进行。但如果被保险人经过180天的治疗仍未结束，则无论病情如何均可评定残疾程度，即所谓的推定残疾情况。此外，如果被保险人遭受意外伤害后发生组织器官缺损等明显无法复原的情况时，在损伤发生后即可进行残疾程度的评定工作。

　　(2)残疾程度的分项评定原则。被保险人遭受意外伤害，如果同一器官或系统发生多处损伤，或者一个以上器官同时受到损伤时，应先对单项残疾程度进行鉴定，然后根据保险合同的约定，确定应给付的保险金；当被保险人因同一意外伤害造成两项以上身体残疾时，保险人给付各对应项残疾保险金之和，但保险金给付总额不得超过约定的保险金额。不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险人仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

　　(3)残疾程度的类推。对于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中未作规定的残疾，确定是由意外伤害造成的，可以参照最相似的项目评定残疾等级，给付残疾保险金。

　　(4)高等级残疾覆盖低等级残疾。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表表》仅规定高等残疾的，如果被保险人的残疾未达到高等级残疾的可以评定为下一等级残疾。比如，双目永久完全失明的残疾程度为第一级，其中失明包括眼球缺失或摘除、不能辨别明暗、仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度；若未达到第一级程度的，可以根据实际功能的障碍程度评定为第二、三、四、五、六或七级。

　　3．残疾保险金的给付

　　在残疾程度确定后，保险人应根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表表》的规定，按照保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。也就是说，在残疾程度确定以后，计算应给付的残疾保险金事实上非常简单，一般数额计算公式为：

　　残疾保险金=保险金额×残疾程度对应的给付比例

　　具体来说，在残疾保险金的给付过程中有很多细小的地方需要引起注意。

　　(1)一次伤害，多处致残。这具体又分两种情况：一是被保险人因为保险有效期内的一次意外伤害事故导致了身体若干部位致残，即同时发生残疾给付标准上二项或二项以上的残疾，并且伤残属于同一器官部位，即同时达到一类身体组织残疾中的几个级别，一般只给付较高级别的残疾保险金。二是如果被保险人遭受不同部位的残疾时，应以保额为限加总给付，即保险人根据给付比例将各处残疾给付百分比累加，未超过100％的，则

　　残疾保险金=约定保险金额×累计给付百分比

　　超过100％的，则

　　残疾保险金=保险合同约定的保险金额

　　比如被保险人因意外伤害导致一目永久完全失明(应给付30％)，同时又缺失十个手指的(应给付75％)时，两项百分率加总超过100％，则只给付合同约定的保险金额。总之，残疾保险金的最高给付额不得超过保险合同约定的保险金额。

　　当累计给付额尚未达到保险金额时，保险合同中的保险金余额部分继续有效；而累计给付额一旦超过保险金额，则保险合同即告终止。

　　(2)多次伤害。根据意外伤害保险的一般规定，被保险人在保险有效期内多次遭受伤害的，保险人应按每次致残程度分别给付保险金，但累计金额不得超过约定的保险金额。

　　(3)先残后死。被保险人多次遭受意外伤害事故而先残疾、后死亡的情况。在这种情况下，被保险人的残疾保险金仍是按上述方法计算的，而最后的死亡保险金则等于合同约定的保险金额扣除先期给付的残疾保险金额后的余额，同时合同宣告终止。

　　(4)特别约定残疾给付。这是用来弥补残疾程度百分比的不足的一项约定。因为人体各部位的残疾对从事不同职业的人的劳动能力的影响是不相同的。比如普通人丧失一个手指，并不会根本性地影响生计，但对钢琴演奏家而言却是致命的打击；作家失去了一个脚趾照样可以从事写作，但对舞蹈演员尤其是芭蕾舞演员却可能因此而结束舞台生涯；还有像音乐家耳朵失聪，教师失声等。因此特定职业的人们可能对自己身体的某个特别部位予以特别关注，因此也需要保险人提高对这一部位的给付百分比或是保险金额。此时就需要保险双方共同签订一项特别约定，并在保单中列示。类似的事情在国外早巳十分普遍。大家熟知的钢琴家为自己的十根手指，足球明星为自己的腿，世界名模为自己的窈窕身材投保巨额保险，等等。保险界对人身的保险花样翻新，层出不穷，归根结底都是从人身意外伤害保险的特别约定演变而来。