偏差正常化

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偏差正常化（Normalization of deviance）

　　偏差正常化指的是：对于出问题偏差容忍度越来越高，甚至认为是正常现象。社会学家黛安·沃恩提出“偏差正常化”概念^[1]，警醒我们注意这个决策问题。人性幽微之处在于，对于出问题偏差容忍度，可能会越来越高，甚至认为是正常现象。

　　例如，一个人开始说彩色谎言，虽然受到一些质疑，但没出什么大问题，对于撒谎容忍度越来越高，没觉得大不了，慢慢觉得很正常，最后满嘴跑火车，习惯性撒谎，就是一种偏差正常化现象。

　　干预偏差正常化心理富有挑战，至少要从以下三个方面来应对。

　　一是，重视识别。

　　先识别，才能管理；不识别，浑然不知。更重要的是，要深刻理解其应对挑战性所在。以美国NASA为例，“挑战者号”发射错误决策，并不是最后一次。

　　2003年2月1日“哥伦比亚号”航天飞机完成任务返回，在进入大气层时发生爆炸，7名宇航员遇难。事故直接原因是，在前面发射火箭升空过程中，航天飞机上有一块公文箱大小泡沫塑料脱落击中左翼，敲掉一块绝热挡板，打出一个20厘米见方的洞。

　　当时有工程师注意到这个情况，建议哪怕让宇航员来一次太空行走，把破损地方修补后再返回地球，但被NASA管理层拒绝，理由仍然是，同样事情以前发生过好几次，都没有出大问题。

　　这同样是偏差正常化心理在作怪。这次没有以前那种好运气。“哥伦比亚号”航天飞机返回地球时，破损导致与大气层摩擦所产生高温进入内部，最终导致航天飞机坠毁。

　　二是，评估偏差。

　　事物总是存在偏差，应对偏差正常化，不是说追求不顾成本、不顾一切，每次都将偏差降到0，实际也不可能做到，而是要注意评估偏差底线，在多少范围内可以接受。

　　例如，医学领域膝关节表面置换手术，严格标准是，力线限定在3°以内（髋关节中心与膝关节中心直线和膝关节中心与踝关节中心形成的夹角）。

　　在实际手术过程中，由于人工不像机器那么精准，通过案例分析发现，如果能够控制在5° 内问题不大。以5°以内为标准后，有人发现6°有些病人也可以接受，虽然整体成功率没有 3°高，但不是不可以接受。

　　这个标准放宽过程，也是偏差正常化过程。但如果一放再放，最后可能就不能接受。例如，如果放宽到7°，大部分病人都会出问题。也就是说，7°是底线，如果超过就属于医源性并发症，需要追究医生手术责任并杜绝。

　　如果无法判断什么偏差可接受、什么偏差是底线，灾难可能就无法避免。在海因里希法则中，提到，机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故比例为1：29：300。当我们觉得轻伤和无伤害事故这种偏差很正常时，重伤和死亡事故迟早会发生。

　　类似的，前置思考中提到的庞贝古城居民，面对火山爆发，陷入正常化偏误，也是将灾难信号视为正常，最后无法逃脱。

　　三是，持续改良。

　　没有风险就是最大风险，以为一切正常其实未必正常。减小偏差永无止境，只是受限于成本、技术等因素，在特定时空下，存在上限，只能退而求其次，放宽标准。

　　但如果拉大时空维度，给予必要时间和空间，偏差有条件持续减少，控制有条件持续改良。也就是说，我们可以持续提高标准，而不是放宽标准。

　　例如，六西格玛管理追求六西格玛质量标准：每100万次操作，只有3.4个缺陷。从1个西格到6个西格玛，有巨大提升空间，就看我们是否坚持精益求精。

　　以事故为例，如果在发生轻伤和无伤害事故时，做好诊断分析并相应施策，将300起减少1个数量级到30起，可能重伤事故也会减少1个以上数量级，从29起减少到3起，死亡事故可能趋于0次。

　　类似的，NASA如果提高标准，在出现O形圈等小故障但不影响成功发射时，精益求精，追求将小故障减少至零，可能就不会出现机毁人亡事故。

　　事实上，历史上NASA曾经追求高标准，在1960年代、1970年代多次载人任务，包括登月，都没有出现人员死亡事故。

　　但后来NASA管理上降低标准，负责控制质量人员从1970年的1700人减少到1986年505人，并且没有大力去消除轻微故障，最终酿成灾难。

　　有人统计4600次火箭发射，发现成功率高达90%，但只有10%失败发射才被系统研究和学习，至于那些成功但有故障发射，却被当作成功而没有被充分研究。

　　这本质上是将那些不影响成功发射故障和偏差正常化，最终容易因为这种忽视酿成灾难。

　　以美国SpaceX为例，从2008年后发射火箭都很成功，直到2015年发射猎鹰9号火箭才遭遇一次爆炸。马斯克当时就说，是不是因为前面太多成功，使得我们粗心大意，才导致这次失败。