邊緣性人格障礙

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邊緣性人格障礙(Borderline Personality Disorder,簡稱BPD)

目錄

什麼是邊緣性人格障礙

  邊緣性人格障礙是精神科常見人格障礙,主要以情緒、人際關係自我形象、行為的不穩定,並且伴隨多種衝動行為為特征,是一種複雜又嚴重的精神障礙。邊緣性人格障礙的典型特征有學者描述便是“穩定的不穩定”,往往表現為治療上的不依從,治療難度很大。

  邊緣性人格障礙,是一種介於神經症和精神病之間的心理障礙。是一種十分嚴重的心理障礙,也可以說是一種最難治療的心理障礙。

邊緣性人格障礙解讀

  邊緣性障礙患者經常對自己是誰得感覺很不確定。因此,他們的自我印象或者自我意識經常變換很快。常常覺得自己毫無價值、根本不好或者很壞。這種不穩定的自我印象可能導致頻繁的更換學習方向、工作、朋友、目標價值觀和性別意識。

  邊緣性人格障礙通常是一種破壞性的精神狀態,無論是對病患本身還是他周圍的人。它的成因可能是不健康的童年經歷或者是腦機能障礙,被診斷患有邊緣型人格障礙的人被髮現他生活在內心世界瘋狂而外部平靜的狀態下。他們很難調節自己的情緒,並且經常處於一種起伏不定的狀態。他們扭曲對自己的印象,常常覺得自己毫無價值、根本不好或者很壞。並且當他們渴望愛時,邊緣性人格障礙的病患通常發現他們的憤怒、衝動、起伏不定和頻繁波動的情緒將別人推開。

  治療難度大,因為患者試圖喚起保護人強烈的,發自內心的撫愛。但患者病情的反覆,虛構的不滿以及違反治療計劃,常使保護人——包括醫生——對其沮喪失望,視其為拒絕幫助。

  邊緣性人格障礙具有某些其餘人格障礙的(比如表演性人格障礙、依賴性人格障礙、反社會性人格障礙等)的邊緣特征,而又不同於這些人格障礙。比如,與表演性人格障礙患者比起來,他們更憤怒,更衝動,對身份認識陷入混亂,並且具有持久的空虛感、認同障礙及遇到應急時發生短暫的精神病發作。他們比反社會性人格障礙患者更多思維過程障礙,而且更多地把攻擊性轉向自身。

邊緣性人格障礙人群特點

  在最近十年中,越來越多的認識和研究正幫助提高對邊緣性人格障礙的治療和瞭解。同時,它仍然處在一個倍受爭議的情況下,尤其當女性病患遠遠多於男性病患時,質疑了性別偏見。儘管缺乏確切的數據,但是在美國有1~2%的成人是邊緣性人格障礙病患(BPD)。此項數據來自於一項統計:每33個婦女中有一個是邊緣性人格障礙病患,而男性是每100個中有一個此種病患,並且通常是在剛成年階段。

  此類人格障礙患者在自我形象,心境,行為和人際交往中表現不穩定。病徵在成年早期即已顯露,但隨年齡增長趨於緩和或穩定。患者相信自己由於在童年被剝奪了充分的關愛而感到空虛,憤怒,有權要求撫愛。因此他們無休止地尋求關愛。在精神科和其他各類衛生保健機構中,此類人格障礙最為多見。當邊緣性人格障礙患者感到他人的關心時,他們表現得猶如孤獨的棄兒,為抑鬱,物質濫用,飲食障礙和過去遭受的虐待尋求幫助。但當他們害怕失去別人的關心時,其心境會發生戲劇性改變,往往表現出不適當的,強烈的憤怒。與此同時還伴有對世界,對自身以及對他人看法的徹底轉變——從黑到白,從恨到愛。反之亦然。他們的觀念永無折中之時。當他們感覺被拋棄時(亦即徹底孤獨),他們會自我隔離或極度衝動。有時因為對現實觀念的貧乏,他們會表現出精神病樣思維的短暫片段,例如偏執性想法和幻覺。他們比反社會性人格障礙患者更多思維過程障礙,而且更多地把攻擊性轉向自身。他們與表演性人格障礙患者相比更憤怒,更衝動,對身份認識陷入混亂,並且具有持久的空虛感、認同障礙及遇到應急時發生短暫的精神病發作。他們試圖喚起保護人強烈的,發自內心的撫愛。但患者病情的反覆,虛構的不滿以及違反治療計劃,常使保護人——包括醫生——對其沮喪失望,視其為拒絕幫助。常用的應對機制是分裂,顯露,疑病與投射。

  相反對於揮之不去的印象,新的證據表明一部分患有邊緣性人格障礙的人們在接受治療以及周圍人的幫助之下,過一段時間往往可以好轉並且過著幸福、平靜的生活。

邊緣性人格障礙成因

  邊緣性人格障礙的產生原因仍然在調查中,並且還沒有知道阻止的方法。產生的可能原因包括:

  • 遺傳學。一些研究雙胞胎和家庭的學者認為人格障礙會遺傳。
  • 環境因素。很多患有邊緣型人格障礙的人都有一個童年被虐待的經歷,被忽略或者強行離開照料或者愛護自己的親人。童年遭受到情緒極不穩定的父母的影響,導致人格的部分分裂,無法將好與壞兩極融合,無法對世界產生統一和綜合的觀念。從而,對於世界缺少安全感,形成絕對好和絕對壞的期待,而這兩者都不是現實的,只好在這兩極震蕩——形成一種極其不穩定的人格。

  心理社會因素

  • 童年虐待。很多患有這種障礙的人都表明在童年時期受到過性或身體虐待。
  • 忽視。一些邊緣性人格障礙的病患在童年時期嚴重缺乏關愛,被忽略甚至被遺棄。
  • 多數病人的童年與家人分離,被忽視,雙親有衝動和憂郁的特質
  • 幼年時就被迫擔起成人的角色或角色替換
  • 人格成熟的過程受到阻撓,與父母分離並形成獨立人格的過程受到破壞

  腦病理學

  邊緣型人格障礙患者神經影像學研究結果顯示:(腦)結構功能不良。MRI研究發現邊緣型人格障礙患者海馬體和杏仁核容積減低,或者僅杏仁核容積減低。

邊緣性人格障礙主要表現

  邊緣型人格障礙有4個方面的特征,即“不穩定的人際關係,不穩定的情緒,不穩定的自我意象和明顯的衝動性”。邊緣型人格障礙的突出表現是人際關係、情緒、自我意象的不穩定和行為的衝動性,持久的空虛、孤獨感及一些短暫的精神癥狀,這種所有的“不穩定表現”的“穩定不變”的模式就是邊緣性人格障礙的基本特點。邊緣性人格障礙者的臨床表現主要有以下幾方面的癥狀:

  自我身份的識別障礙

  紊亂自我身份認同(Self-identity)。邊緣性障礙患者經常對自己是誰很不確定。因此,他們的自我印象或者自我意識經常變換很快。缺乏自我目標自我價值感,低自尊,對諸如“我是誰?”、“我是怎麼樣的人?”、“我要到哪裡去?”這樣的問題缺乏思考和答案。這種自我身份認同的紊亂往往開始於青春期,而邊緣性人格障礙患者顯然出現了自我身份認同的滯後,長期停留在混亂的階段,其自我意象不連續一致且互相矛盾,處於一種“身份感延滯狀態”。這反映為他們生活中的各種矛盾和衝突。

  具體表現舉例:一直在懷疑自己是一個什麼樣的人

  我們每一個人都有一個對自我的認同,這種認同是個性穩定性的特征,我們知道一個人最穩定的部分就是個性,擁有什麼樣的價值觀,對生活、對人生、對自己有什麼樣的態度不是那麼輕易就轉變的,所以有的人說“江山易改,本性難移”。對自己的認知也是有一個比較穩定的認知,如果一會覺得自己是一個好人,一會覺得自己是一個壞人。一會覺得自己是有價值的,一會覺得自己是沒有價值的,這就對自己的身份認同上有一些障礙了,個性上面相對來說就不是很穩定。對自我的形象也是,一會覺得自己長的好,一會覺得不好,反覆之間,沒有了客觀的評估,這是這個類型的人比較顯著的表現。

  他一直習慣於懷疑自己一個什麼樣的人,而我們一般的個性不會因一點小事情而改變自己對生活的價值觀,人生的認知。除非是遇到大的突發的事件,有新的感悟,重新領悟人生,再去排列自己在人群中的角色,再去認知自己是一個什麼樣的人,比如說在這次大的地震災害中失去了親人的人,他會去重新認識到生命的價值,這時候你會發現他的人生觀發生了改變,這種轉變是客觀存在的,是可以理解的,因為他的生活確實發生了改變。所以我們才說,經歷了重大事件的人們,在經歷這些事情以後會對自己的人生又有一個新的理解,重新去排列自己對人的理解。如果他的生活中沒有這麼大的應激的狀態,但還總是懷疑自己是個什麼樣的人的話,我們就要考慮他人人格是否不穩定,是否有問題。

  難以控制情緒

  邊緣性人格患者感受的情感是比其他人更深且長的。舉例來說,當一種典型的情感一般人12秒,他們的情感時間可能會延長20%。此外,情緒可能會再三重覆、快速變化,並持續一段長時間。因此邊緣人格患者在強烈的情感經驗之後,會需要更長的時間恢復到平穩的情緒基準。

  在Marsha Linehan的觀點中,邊緣人格患者對情緒的敏感度、高強度和持續時間,有好也有壞。邊緣人格患者常常格外的理想主義、充滿快樂、令人喜愛。然而當他們感覺被負面情緒征服時,會感到強烈的悲痛而非難過,羞恥和丟臉而非輕微的難堪,憤怒而非煩惱,恐慌而非焦躁。尤其當感受到被拒絕、孤立和感到失敗時特別容易受傷。在學到其他的應對機制前,他們處理或逃離強烈負面情緒的努力可能引起自我傷害或自殺行為。他們往往知道他們的負面情緒反應的強度,因為不能調節,只好完全封鎖情緒。這行為可能對邊緣人格患者有害,因為負面情緒也有其作用,警惕人們問題情境的存在並促使人們遠離。

  雖然邊緣人格患者也容易感到強烈的喜悅,他們特別容易感到煩躁不安(dysphoria)或心理和情緒上的困擾。Zanarini et al.認定在此有四種典型的煩躁不安狀況: 極端的情緒、破壞或自我毀滅、感到不完整或缺乏自我、感到被害。在這些分類中,邊緣人格與三個特定狀況的組合強烈相關:1) 感覺被背叛 2) 想要傷害自己3) 感覺完全失去控制。由於邊緣性人格所體驗的煩躁不安差異很大,感覺困擾的程度是有效的邊緣人格指標之一

  除了激烈的情緒,邊緣人格患者還會經歷情感的不穩和易變性,不僅僅是在憂郁沮喪和情緒高昂的快速改變,在憤怒和焦慮、沮喪和焦慮中的轉換情況發生更頻繁。

  不穩定的、快速變化的心境狀態是邊緣性人格障礙的一個顯著特點。情緒的不穩定表現在一方面體驗到一種空虛和不安全感,缺乏自尊,另一方面有體驗到一種與上述情況向對立的興奮感和全能感。很容易在憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。往往會被長期的、慢性的、瀰漫的空虛感和孤獨感包圍。在遭遇到應急性事件時或在較強的情感壓力下,特別在遭遇到應激性事件時,患者極易出現短暫發作性的情緒不穩、緊張、焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。

  邊緣性人格障礙患者常常處於一種慢性持久的空虛感和厭倦感中,感到憂心忡忡、悲觀厭世,感到生活沒有意義,常產生無助感、無望感和無價值感,生活缺乏實際的目標。為瞭解除內心的空虛,患者不斷的找事乾,做事有始無終,一事無成。外在的反常活躍恰好反映了內在深深的孤獨,這種表現在臨床工作中經常被誤診為抑鬱症。但是其情緒往往缺乏抑鬱症所特有的持久悲哀、內疚感和感染力,也沒有生物學特征性癥狀如早醒、體重減輕等。

  部分由於以上的原因,邊緣性人格障礙患者在現實生活中取得的成就往往低於其實際能力

  具體表現特征:難以控制情緒

  這一類的人情緒是一會開心,一會煩惱,心境的長期不穩定。我們一般人的情緒情感空間里的情緒是3:7的,就是說3分是負面的,7分是正面的,不開心只是一個時間。這一類人的心境的情緒反應極度不穩定,容易被激惹,一會焦慮持續了幾個小時,一會脾氣暴躁又持續了幾個小時,一會又開心得不得了幾個小時,他的情緒反應不是持續幾天的反應,而是一會時一會的,一個小時一個小時的。情緒根本無法控制,屬於情緒失控的狀態,這也是診斷邊緣性人格障礙的標準之一。

  空虛的感覺持很長時間無法解決,長期的空虛和孤獨感不以時間為轉移,不以所在的環境為轉移,內心裡總是充滿了空虛。這一類的人我們多見於性癮者,性癮者也是一種心理疾病,心理極度的空虛,而這種極度的空虛和孤獨轉化為一種身體上的亢奮,亢奮聚焦到生殖系統上,一天手淫很多次,經常去找應召女郎進行性行為,去緩解自己心理的空虛,或是通過一夜情,用性的方式來緩解自己的空虛感和孤獨感,而沒有用一種正常的生活方式和人際關係的方式來緩解。既便他是處在人群中,他內心裡始終會有長期的空虛感,所以,這些癥狀多會轉化為性癮者。

  性癮者在國外有專門的心理治療小組,參加者都是性癮者,他們定期聚會,在小組導師的帶領下解決內在心理動力的紊亂和不健全問題,來實現癥狀的改善。我們的團體心理治療還處在心理教育與心理預防的階段。

  被拋棄的恐懼和害怕孤獨

  顯著的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進生活,時刻在找地方接上去”。由於患者嚴重缺失被愛的體驗、他人的關懷,所以非常害怕孤獨和被人拋棄。對拋棄、分離異常敏感,當面對分離、被拒絕或即將失去外部支持時,可出現強烈的應激性反應包括自我意象、情感認知和行為方面的變化,以千方百計地避免分離情景,並有可能採取極端行為如自殺、自殘自傷等來阻止被拋棄。

  當感覺到被拋棄時,有的患者會自我隔離(亦即徹底孤獨)。但是他們內心害怕孤獨,缺乏自我安慰能力,往往需要通過各種刺激性行為和物質如手淫、濫交、飲酒、吸毒等來排遣空虛孤獨感。由於人際關係的極不穩定以及有可能因此發展出來的對人的陌生感和恐懼感 而長期處於孤獨狀態,則可能成為性癮患者、酒鬼、吸毒者。 儘管有著極不穩定的人際關係模式以及因為恐懼而對他人忽冷忽熱,但是實際上內心需要時刻有人陪伴獲得感情的慰藉。一方面,童年缺乏關愛是形成邊緣性人格障礙的一個重要原因;另一方面因為早前的缺失關愛而發展出的邊緣性人格障礙導致難以獲得他人的關愛。

  具體表現舉例:極度害怕被人拋棄

  這種人會以一種瘋狂努力的方式去避免真正的或是想象出來的被拋棄的可能性。他害怕被別人忽略和拋棄,他在人際關係的交往中,他是不會讓別人先離開的,他大都先別人之前離開,他極度的缺乏安全感,想象著隨時可能被拋棄,所以他寧願先放棄;還有就是把事情做的很好,去避免他想象出來的被別人拋棄,那他就會在關係中努力的去採取一些行動。

  一旦有一些事件是自己不知道的,或是一些環節是他不知道的,比如一些人有幾天消失在自己的視線中,他就會變的很慌張,甚至是有一會不見,他的電話就會緊跟來,他要知道來龍去脈。你做的事情要很詳細的講給他聽,不然他會幻想出來,自己沒有參與這件事情,所以就會產生被遺棄感。

  做很多的事就是為不被忽略,這後面的動機是他害怕被拋棄、被忽略。這種被拋棄、被忽略有可能是現實存在的,也可能不是現實存在的,但無論這是不是現實存在的他都會很在意,很緊張,所以他會很努力的去做一些事情來預防他擔心的事情的發生。

  害怕被拋棄,極度的沒有安全感,這種人的親密關係和人際關係比較混亂。

  強烈又極不穩定的人際關係模式

  邊緣人格者的人際關係不穩定,與本身無法承受離別而又害怕親密非常相關。典型的邊緣人格患者會出現依賴、黏人、理想化等的性格,但一旦伴侶或朋友開始抗拒他們的需求,他們的反彈又會成為另一種極端,像是貶抑對方、抗拒親密的關係或一昧逃避等。患者一面期望與人緊緊相系、被照顧,但卻又害怕親密關係,在這樣矛盾的心態中衝突不斷。 當他們戀愛時,會以某些手段操控對方,像是抱怨身體不適、表現出虛弱或無助、自虐、自殺等,意在引起對方註意並獲得照顧。

  由於患者缺乏"客體恆常"(Objesct constancy)的感覺,故與他人相處時,總把對方當成剛結識的人,無法以一貫的態度來面對,所以對對方的感覺總是變來變去。也因為總是專註於局部,無法感受並看到事情的全貌,所以較難從過去的錯誤經驗中學習,也無法客觀瞭解自己的行為模式,因此不合適的感情模式總是一再迴圈。例如典型的女性患者會再回到施暴者的伴侶身邊,再次受虐,男性患者則和不適合的對象交往,且總是一再迴圈。

  也因此在這樣的惡性迴圈之下,使得患者對於自己的自信心日漸低落,產生自我認同障礙,也懷疑別人關心自己的動機,由於上述原因,他們無法培養真正的自信,以健康的方式依賴他人,使他們在與人交往時,難以達到真正的親密。

  邊緣型人格障礙的病患更在乎自己給別人的印象、自己和別人的關係以及自己的表現。

  該患者對別人對待他們的方式可以很敏感,當受到善意的表達會感到強烈的喜悅和感激,受到傷害時會強烈的哀傷或憤怒。他們對其他人的感情經常因失望而產生急劇的變化。

  邊緣型人格障礙患者的人際關係特征為在極端理想化和過於貶低之間不斷變化。很多患有邊緣型人格障礙的人都有一個童年被虐待的經歷,被忽略或者強行離開照料或者愛護自己的親人。童年遭受到情緒極不穩定的父母的影響,導致人格的部分分裂,無法將好與壞兩極融合,無法對世界產生統一和綜合的觀念。從而,對於世界缺少安全感,形成絕對好和絕對壞的期待,而這兩者都不是現實的,只好在這兩極震蕩——形成一種極其不穩定的人格。患者對他人既依賴又充滿敵意,他們相當依賴周圍的人,當其需求得到滿足時,便把對方理想成他的照顧者或朋友,很快要求和對方建立親密關係;但當其依賴無法滿足時,則表現強烈的情緒反應,貶低、攻擊或挖苦對方。因此難以維持深度而親密的關係,經常在極端親密和極端對立之間快速變化。要麼與人極好,要麼與人極壞,幾乎沒有持久的朋友。

  由於患者渴望良好的人際關係會花很多時間精力在這上面而又難以得到,所以往往導致其心理狀態和情緒狀態不穩定,為了平復這些不穩定,又會花時間精力在這上面,所以影響其學習、生活、工作。當遇到困難時,又缺乏必要的社會支持系統,而導致難以排解情緒。 所以人際關係的困難導致患者很難將精力很好的用在學習、工作上,該患者在現實生活中取得的成就往往低於其實際能力。

  具體表現舉例:對他人印象持續不穩定

  這個特征最主要的表現是在親密關係上。在現實生活中的一些人,他可能會將某個人看得很完美,成為他心中的偶像。當有人膽敢評價他的偶像,而評價的標準和他不一致的時候,他不會考慮這個評價是否客觀,是否正確,他會立刻進行反擊,會做出攻擊性的語言和行為,來保衛他的偶像,以表示自己的選擇是正確的。例如,愛慕劉德華的楊雪娟就是典型的邊緣性人格障礙,她認為自己把你當神一樣的看待,全都是為了你好,可你卻不為我考慮,從而就會貶低你,所以就會有一些極端的行為,比如做出一些自殺的行為來引起你的註意。

  但是,這樣人際關係的認知在不久之後就會發生轉變,當有一天他發現自己的判斷錯了的時候,就會完全推翻自己的判斷,會覺得自己的偶像很不好,一無是處,這就有可能走向另一個極端。許多著名的心理咨詢專家都有這樣的經歷,在自己的咨詢室里對這樣的來訪者,通過保全把他們趕出去;在自己的家門口遇到每天等待在這裡的崇拜者。一旦確定你不像他幻想中的情景那樣對他好,就會有攻擊行為和舉動來引起你的關註。我們的同行就有被他的來訪者威脅自殺,導致休假一個月才緩過來的例子。也有因為遇到這樣來訪者,自己受到傷害,而選擇“退出江湖”,結束自己的心理咨詢職業生涯的例子。

  在一個極端到另一個極端的反覆過程中,和他相處的人是備受煎熬的,尤其是和他有親密關係的人,更是在折磨中跟他相處。和他有親密關係的人可能會被他想象成完美的人,但是很快又會被否定。我們可以看出,他在極端的完美與貶低之間的過程中來回的轉換。

  衝動及自毀、自殺行為

  邊緣型人格障礙患者控制情緒和耐受挫折的能力非常差,經常出現不計後果的衝動行為,情感爆發時可出現暴力攻擊、自傷、自殺行為,有衝動性的酗酒、揮霍、偷竊、藥物濫用等。患者在日常生活中和工作中同樣表現衝動、缺乏目的性與計劃性,做事虎頭蛇尾,很難堅持需要長時間才能完成的事情,做事往往沒有預見可能要發生的事情。大多數患者在行為過後往往又感到非常後悔。(患者在現實生活中取得的成就低於實際能力的原因之一)

  有衝動性(impulsivity)。50%~70%的患者有過衝動性的自毀、自殺行為,8~10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發性的暴怒、毀物、鬥毆、罵人也是常見的衝動行為。

  自我傷害是很常見的,.並可能發生有或無自殺意圖。非自殺性自傷的理由不同於企圖自殺的理由。非自傷性傷害的理由包括表達憤怒、自我懲罰、產生正常的情感(經常的解離反應)和從情感的痛苦或困難的情況分散自己的註意力。相反的,企圖自殺通常反映一個自殺後狀況會較好的念頭。自殺和非自自殺性自我傷害是種感到負面情緒的反應。

  具體表現舉例:有自虐傾向

  當一件事情因為我們自己沒做好而出現了不好的結果的時候,我們就會產生內疚的情緒;然後我們會怪自己沒有做好,怪自己為什麼不那樣做就好了,這就是自責;自己做錯了事情,那就應該受到懲罰,於是就開始了自虐的行為。這一類的人在內心裡對自己的認知是相互衝突的,他認為自己是應該受到一定懲罰的,所以他有自我毀滅的傾向,自我毀滅其實就是自虐。

  自虐有三種表現方式:一、我不夠好,所以我要採取行動來懲罰自己,有什麼方法呢,就是直接的傷害自己;二、我為了達到毀滅自己、懲罰自己的一個效果,我不自己動手對自己這樣做,而是對別人動手,以達到因別人受到我的傷害而反過來傷害我的一種方式。我們說這種自虐是穿著馬甲出來的,比如說我借了別人的錢不還,等著別人來找我,打我、罵我,這就是一種自虐;三、第三種是穿了更多的馬甲出來,他把自己的生活過的一團亂,很沒有趣,有些事情在理論上和客觀現實上他完全可以做的很好,但是到了關鍵的時候他就會把事情做砸,總是會發生一些事件,使這個事情不能向好的方面發展。如果這種事件迴圈性地在一個人的生活中發生,那麼這個人就可能具有隱藏性的自我毀滅的傾向。

  這一類的人還會具有逃避的特點,就是說我什麼都不做了,出家當和尚去、當尼姑去,到山清水秀的地方,什麼也不做,錶面上看是一種隱居的生活和享受自然,而實際上,是以消耗自己的生命時光來毀壞和影響自己的價值,或是摧毀創造自我價值的條件而達到自我的毀滅。這些人會有這些行為,我們要理解這些行為是由情緒產生的,這種人嚴重到什麼程度,嚴重到只要拿出來,我們就知道他是一個自虐性的人格障礙。

  我在心理空間的理論裡面,是這樣看待自虐的。內疚、自責、自虐是三兄弟,內疚是老三,自責是老二,自虐是老大。內疚是心理空間內的情緒區域出現的情緒問題,但沒有得到內化和外在幫助的解決,就可能會上升到認知的部分,就是會轉移到心理空間內部的人各區域,到這個區域之後就是自責了,自責是一種認知,邏輯是,我不好,所以我要受到懲罰,這個時候還在意識層面,對自己的一種譴責,並不一定才去行動。但到自責之後,沒有得到化解,就可能會上升為行動。我不好所以我要受到懲罰,應該受到的懲罰是…….然後才去行動去實現懲罰,以求達到自我內在心理空間的再次平衡,但這個平衡不是符合心理空間的和諧原則的。也是在潛意識里完成的,具有一定的隱蔽性,所以,我說是穿著馬甲出來。

  應激性的精神病性癥狀

  一般比較輕微,歷時短暫,多發生在應激情況下,可在幾分鐘至幾小時內恢復。言語缺乏條理,動作雜亂,無目的性,對周圍感知不真切,出現人格解體和非真實感,但現實檢驗能力相對完好。也有一些患者出現分離癥狀,或短暫的或情境性的,似乎有現實基礎的錯覺或幻覺等,一般來說這些癥狀比較輕微,歷時短暫,精神壓力解除後能很快緩解,抗精神病藥物治療也有效。

  具體表現舉例:偏執、分離,但不是自我分裂

  短暫的應激及有關的應激觀念,遇到一些事件會有一些極端的想法,這個極端的思想和很多人都不一致,這一類的人會演變成偏執性的人格障礙。或者是比較嚴重的一種分離性的癥狀,心理學上叫做解離性人格。就精神分裂症來說,精神在一種失控的狀態下,外面的一個行為的自我的表現與內在的一個空間自我是分裂的。而解離性人格是分離的,它有時候又合在一起,所以不能被診斷為精神分裂症,又不能診斷為神經症,神經症主導是兩種觀念不相上下,兩個自我,兩個觀念互相衝突;精神分裂是二種力量互不來往;而這種解離性人格,他時而合併,時而分開,合併也好,分開也好,大多傾向於偏執或者解離狀態。

邊緣性人格障礙主要癥狀

  根據最新版的《DSM-Ⅳ-TR》的定義,BPD放在Axis Ⅱ。

  一種表現為人際關係、自我形象和情感的不穩定,同時有明顯衝動性的行為模式,開始於成年早期,出現在各種情境中,至少有下述5項:

  ⒈瘋狂努力以避免真實或想像中的被拋棄。

  ⒉不穩定且緊張的人際關係模式,其特點是對所交往的人的印象從極端理想化到極端的貶低之間變來變去。人格的部分分裂,無法將好與壞兩極融合,無法對世界產生統一和綜合的觀念。易造成人際衝突。對於世界缺少安全感。極端思考模式 ,形成絕對好和絕對壞的期待,而這兩者都不是現實的,只好在這兩極震蕩——形成一種極其不穩定的人格。

  ⒊認同障礙:自體形象(self image)或自體感受(sense of self)持續明顯不穩定。

  ⒋至少兩方面可能導致自我傷害的衝動行為。

  ⒌一再自殺的行為、姿態、威脅,或自傷行為。

  ⒍由於心情過度易於反應,情感表現不穩定。

  ⒎長期感到空虛。容易成為性癮患者、酒鬼、吸毒者。

  ⒏不合宜且強烈的憤怒,或對憤怒難以控制。

  短暫的、與應激有關的偏執觀念或嚴重的分離性癥狀。

  邊緣型人格障礙的病患更在乎自己給別人的印象、自己和別人的關係以及自己的表現。

  邊緣性障礙患者經常對自己是誰得感覺很不確定。因此,他們的自我印象或者自我意識經常變換很快。通常他們認為自己是邪惡的或者很壞,並且有時可能覺得他們根本不存在。這種不穩定的自我印象可能導致頻繁的更換工作、朋友、目標、價值觀和性別意識。

  關係經常處於動蕩中,邊緣型人格障礙的患者通常都有過對他人的愛恨經歷,他們可能在某時理想化一個人,然後突然急劇轉向憤怒和仇恨,那是超過輕視甚至誤解的。這是由於此類病患又難以接受的灰色地帶——事情只有黑色和白色兩種。舉例來說,在邊緣型人格障礙病患的眼中,一個人要麼是善要麼是惡。同一人也可以一天好一天邪惡。

  另外,邊緣型人格障礙的病患經常從事衝動和冒險行為。這種行為經常傷害到他們,無論是在感情、金錢或是身體方面。比如,他們可能魯莽駕駛,可能進行不安全的性行為,使用非法藥物或去狂熱消費或賭博。邊緣型人格障礙的病患為了放鬆情緒經常有自殺行為或者進行自我傷害。

  其他癥狀

  • 強烈的情緒起伏頻率
  • 激烈但短暫發作的焦慮或抑鬱
  • 不適當的憤怒,有時升級到肢体衝突
  • 不適應孤獨。當自我隔離時,容易成為性癮患者

邊緣性人格障礙研究進程

  邊緣性人格障礙的這個疾患從發現到確定為臨床診斷名有一段很長的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察,他發現有些精神病患者仍然保持著理性。1837年,Prichard提出其實人們認為的很多“無理由的瘋癲”的人其實是有精神疾患,只不過這種精神疾患主要以情緒、習慣、氣質的不同體現出來。他們觀察到的很多患者其實就是今天所說的邊緣性人格障礙者。1890年,美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個詞來形容介於神經症和精神病之間的一組患者。1907年,Kraepelin描述了邊緣狀態,並認為這種情況和體質性的病態人格性低劣有關。1909-1919年,Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態,邊緣性神經症和精神病的關係。1921年,Kraepelin提出,邊緣類型是一個廣闊的但無一定標誌的領域,這一狀態介於瘋癲和正常人的各種離奇表現之間。1928年,Reich強調,性格障礙,尤其是有衝動性格的人,都是邊緣患者。1930年,Partridge研究了“體質性病態人格低劣”中的社會病態人格(sociopathicpersonality)並提出排除這個診斷。同年,美國人Oberndorf註意到美國很多精神病學家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者,而這種傾向其實是和當時的國際主流不一樣的。1938-1957年,精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者,並且開始初步描述、總結了邊緣人格的癥狀。1942年,精神分析師Deutsch描述了“好像”人格(as-ifpersonality),其實便是今日所言的邊緣人格。1949年,HochandPolatin用“假性神經症性精神分裂症”來描述一組患者,後Schmideberg把他們命名為“邊緣”者。

  1954年,Knight結合精神分析自我心理學和客體關係的理論來描述、分析、治療邊緣患者。1955年,Glover也提出,性格障礙是一種邊緣狀態。這個時期,美國的精神病學家已經走在全世界研究邊緣患者的前沿,而且他們主要是接受精神分析的觀點來研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期,對邊緣狀態的研究開始大規模展開,積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結了精神分析界的研究結果,提出了“邊緣人格結構”(borderlinepersonalityorganization)術語,並且理清了其診斷要點。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經驗工作進一步整理,變成了可操作的定義。DSM-Ⅲ的診斷標準基本上就是按照他們的工作框架來進行的。

  進入上個世紀80年代後至今,是邊緣性人格障礙的研究迅猛發展的時期。有關邊緣性人格障礙的流行病學、病因學、診斷學、治療學等各方面的研究層出不窮,成為國際精神病學界的主流研究課題之一,和精神分裂症、心境障礙、創傷後應激障礙等研究齊頭併進。

自我檢測

  邊緣型人格障礙的患者經常感到被誤解,覺得孤獨、空虛、無望。他們常常充滿了自我厭惡和自我憎恨。他們可能完全意識到他們的行為具有破壞性並且為此很憂傷。衝動可能造成賭博、違章駕駛甚至觸犯法律的問題。你可能會發現你生活的很多地方都受到了影響,包括關係,工作或上學。

  如果你註意到你自己的這些事情,請告訴你的醫生或者心理咨詢師。正確的治療能夠幫助你感到好轉並且幫助你生活的更加穩定、更加有意義。

  如果你發現在你的家庭成員或者朋友中有這些情況,請告訴他們就醫或者找心理咨詢師。但是切記你不能強迫任何人去尋求幫助。如果你為此關係憂傷過度,你會發現它有助於幫助治療自己。

  由於研究和確診邊緣性人格障礙的診斷工具有很多,除了上述的DIB外,還有DIPDⅣ(DiagnosticInterviewforDSM-ⅣPersonalityDisorders),IPDE(theInternationalPersonalityDisorderExamination),SIDP-Ⅳ(theStructuredInterviewforDSM-ⅣPersonality),PDI-Ⅳ(thePersonalityDisorderInterview–Ⅳ),SCID-Ⅱ(StructuredClinicalInterviewforDSM-ⅣAxisⅡPersonalityDisorders)等。其中臨床研究運用最廣泛的自然是SCID-Ⅱ和DIB-R,這兩個工具度已經有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗。

診斷治療

  邊緣性人格障礙的表現是多樣性的、跳躍性的和不穩定的。可以表現為焦慮、抑鬱、恐懼,也可以有“過敏性幻覺”和“過敏性關係妄想”。表現為前者,就常常被診斷為“焦慮症”、“抑鬱症”或者“恐懼症”等各種類型的神經症;表現為後者,會被一些粗心的醫生診斷為“精神病”。最典型的是不同的醫生,做出不同的診斷,因而,患者會帶著一大堆診斷來就診。診斷的混亂一方面是醫生粗心的結果,更常見的原因是因為患者情感和表現的不穩定,一時一個樣。我參加過一個德國專家對邊緣型人格障礙的會診,三個醫生就有三個診斷、三種看法。

  治療上,幻覺妄想明顯的,需要少量藥物配合治療;自我功能較差的,可以進行支持性的心理治療;一部分自我功能比較強、承受力較好的,可以考慮進行長程精神分析治療,但是,治療將是非常艱難的。

  邊緣性人格障礙的診斷實體開始進入精神科診斷,是1948年的DSM-I,當時的名稱叫做“情緒不穩定型人格障礙”(Emotionally Unsteableper personality disorder),在1968年的DSM-Ⅱ中取消,因為它與當時的另外一個診斷,迴圈型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-Ⅲ出台,一直到現在的DSM-Ⅳ-TR邊緣性人格障礙的診斷一直保留,取代了迴圈型人格障礙

  按照國際通用的診斷標準,邊緣性人格障礙一般有6個表現癥狀,如果有三個符合就可以被確診為邊緣性人格障礙。為什麼我的標題是“被忽視的心理疾病”呢?因為現在我們越來越多地發現,在咨詢中,我們的來訪者並不是以邊緣性人格障礙這個問題的主線來找心理醫生的,他們會以情緒問題、親密關係問題、職業發展問題、人際關係等問題來進行心理咨詢。但最終發現,會有一定比例的人是伴隨邊緣性人格障礙的,而且,存在這一方面問題的當事人,已經占全部來訪者的百分之二十。這是我從事心理咨詢工作中的發現。

  有一些邊緣性人格障礙的來訪者,有可能會從診斷到咨詢都被忽視掉,這會產生一些不好的結果。一是由於沒有診斷準確,所以咨詢就會從情緒或是關係上面去進行,使咨詢沒有針對性,這樣就會影響到咨詢效果。第二個是,如果咨詢師對邊緣性人格障礙沒有一個清晰的理念,這個問題還會不經意間傷害到咨詢師。因為邊緣性人格障礙的人本身對關係不確定,沒有一個穩定的關係模式和認知。他要是極度的崇拜你,就會盲目地幻想,把你幻想成一個很完美的人,這樣我們就可以看作是一個移情很嚴重的人,邊緣性人格障礙發生移情的機會很高。但是他有可能從一個移情狀態到另一個移情狀態,就是他有可能把你貶得一文不值,他會說你不好,你不是一個好人,從而攻擊你,但攻擊的同時他又離不開你,他可能天天說你不好,但是天天又在找你。

診斷標準

  針對邊緣性人格障礙的最具有權威性的診斷標準是DSM-Ⅳ(美國精神障礙診斷和統計手冊第四版)。這個診斷標準首先是起源於1967年時,在精神分析師Stern和Knight的工作基礎上,Kernberg提出了邊緣人格結構(borderlinepersonalityorganization,BPO)的概念。邊緣人格結構包括了多種的嚴重人格障礙,這些人格障礙的共有特點是:1)身份認同彌散(identitydiffusion);2)原始防禦機制,如分裂、理想化、否認、投射、付諸行動和投射認同;3)現實檢驗能力一般來說是好的,但是很難承受變動和失敗。

  在這個基礎上,1975年,Gunderson&Singer回顧了以往有關邊緣人格的臨床觀察的研究,並提出了幾個描述性的標準,包括情緒煩躁,衝動行為,人際關係不佳,精神病樣的認知,社會不適應。併發展了一個半結構性的研究工具DIB(theDiagnosticInterviewforBorderlines)。1978年,Gunderson&Kolb等利用DIB對33例邊緣人格患者進行統計研究,確定了7條診斷標準。1979年,Spitzer,Kernberg,Grinker等人又進一步進行了大樣本的研究,確定了BPD的八條診斷標準,供1980年的DSM-Ⅲ使用。到了1994年,對DSM-Ⅲ的診斷標準進行了300多項研究,終於確定了現在的邊緣性人格障礙BPD的九條診斷標準。

診斷條件

  診斷人格障礙立足於體徵和癥狀和完全的心理測評。診斷為邊緣型人格障礙的人,必須符合精神失常的診斷與統計手冊標準中闡述的特征(DSM)。這本手冊是由美國精神病學協會出版發行,被心理衛生專業人員用來診斷心理狀況和被保險公司用來報銷治療。

  精神失常的診斷與統計手冊中說明邊緣型人格障礙患者有不穩定的關係情況、自我印象和情緒,也有衝動的行為。這些往往產生於剛成年的階段。

  對於診斷為邊緣型人格障礙的患者,至少有下列體徵和癥狀的五條必須要具備:

  • 強烈的害怕被拋棄
  • 不穩定的關係情況
  • 自我印象的不穩定
  • 衝動行為和自我毀滅行為
  • 自殺行為或者自我傷害
  • 情緒起伏大
  • 長時間的感情空虛
  • 強烈的憤怒
  • 時段性的偏執,與現實失去聯絡

  因為邊緣性人格障礙出現的體徵和癥狀是和成熟相聯繫的,所以對邊緣性人格障礙的診斷通常是面向成人的。然而,有些人說這些癥狀也有可能在兒童與青少年中發現,只要他的邊緣性人格障礙特征與正常的同齡人相比遠為突出。如果不進行治療,癥狀可能會惡化導致自殺。

  心理併發症

  邊緣型人格障礙會破壞一個人生活得很多方面。關係、工作、學習、社會活動、自我印象—所有的都會被消極影響。頻繁的失業和婚姻的破裂是很平常的。自我傷害,比如割脈或者焚燒,可導致結疤和頻繁就醫。在邊緣型人格障礙的人群中自殺的比率很高,達到了10%。

  另外,邊緣型人格障礙的患者可能有其他的心理健康問題,包括:

  • 其他人格障礙
  • 抑鬱症
  • 濫用藥物
  • 焦慮症
  • 飲食失調
  • 躁鬱症
  • 其他人格障礙

  由於他們的冒險、衝動行為,邊緣型人格障礙的患者也較容易意外懷孕,感染性病,發生機動車事故和打架。他們可能也被卷入虐待關係,成為施虐者或受虐者。

邊緣性人格障礙治療方法

  邊緣型人格障礙的治療近幾年通過針對有這個障礙的病人的專門技術已經得到提高。治療包括:

  心理治療

  這是對邊緣型人格障礙的核心治療。辯證行為療法(DBT)是專為治療障礙疾病的。通常進行個人,集體和電話咨詢,辯證行為療法以教人如何調節自己的情緒,忍受痛苦和改善關係為基礎。

  藥物治療

  藥物不能治邊緣型人格障礙,但它們可以幫助解決相關問題,如抑鬱,衝動和焦慮。藥物可包括抗抑鬱藥,抗精神病藥和抗焦慮藥物。

  住院治療

  有時,邊緣型人格障礙的人可能需要在精神病的醫院或診所進行更強烈的治療。住院治療還可以使他們免於自我傷害。

  由於治療可以加強和長期,當人們找到治療邊緣型人格障礙的有經驗的心理健康咨詢師時,他們面臨著獲得成功的最好機會,。

  自我保健

  和邊緣型人格障礙的人一起生活會很困難。你可能會意識到你的行為和思想也都是自我毀滅或者損壞,感覺無法控制它們。治療可以幫助你學會處理和管理自我情況的技巧。

  幫助你管理你的情況並且對自己感覺良好的其它事情包括:

  • 嚴格堅持你的治療計劃
  • 如期出席治療會議
  • 實踐健康的方式來減輕痛苦的情緒,而不是進行自我傷害
  • 不要責怪自己有障礙,但明確你的責任以獲得治療
  • 知道哪些事物可能會引發憤怒或衝動行為
  • 不要因為有這種障礙而感到尷尬
  • 獲得相關問題的治療,例如對濫用藥物進行治療
  • 教導你瞭解這種障礙,所以你能明白產生的原因和更好的治療方法
  • 和其他有這種障礙的人分享見解和經驗
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